第五节　呼吸困难

呼吸困难（dyspnea）是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上表现为呼吸频率、节律与深度的异常，严重时出现鼻翼扇动（nasal alae flap）、发绀（cyanosis）、端坐呼吸（orthopnea）及辅助呼吸肌参与呼吸活动。呼吸困难是呼吸功能不全及心功能不全的重要症状，由于通气不足、通气/血流比例失调、气体交换障碍以及肺淤血等所引起。

【病因】

引起呼吸困难的原因主要是呼吸系统和循环系统疾病。

1.呼吸系统疾病

（1）肺部疾病：如肺炎链球菌性肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌、弥漫性肺间质纤维化、严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、卡氏肺囊虫肺炎（pneumocystis carinii，PC）等。

（2）呼吸道梗阻：如喉部炎症、水肿、肿瘤或异物所致的上呼吸道狭窄或梗阻；支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病所致下呼吸道痉挛或狭窄。

（3）胸廓活动障碍：如严重胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液、胸膜增厚和胸廓外伤等。

（4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根炎和重症肌无力累及呼吸肌、药物（如氨基糖苷类）导致呼吸肌麻痹等。

（5）膈肌运动受限：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。

2.心血管系统　各种原因所致的重度心力衰竭。特别是左心衰竭、心包填塞、原发性肺动脉高压等。

3.中毒　如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、吗啡中毒、巴比妥类中毒、亚硝酸盐中毒、有机磷杀虫剂中毒和一氧化碳中毒等。

4.血液病　如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。

5.神经精神因素　见于中枢神经系统病变，如脑出血、脑肿瘤压迫、脑外伤、脑炎、脑膜脑炎以及二氧化碳潴留所致呼吸功能障碍。精神因素所致呼吸困难如癔症等。

6.其他　肥胖-低通气综合征，高原空气含氧量低、发热、败血症、呼吸机潮气量和流量设置不当、肝肺综合征、孕产妇也可出现。

【产生机制】

1.通气障碍　呼吸道阻塞（喉头水肿、喉头异物、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等）、胸廓膈肌运动障碍（肋骨骨折、气胸等）时，因呼吸肌肌力减弱与活动受限，出现通气功能障碍，导致肺泡通气量降低，肺泡氧分压减低，二氧化碳潴留，引起呼吸困难。

2.弥散障碍　肺炎、重症肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等，可引起参与呼吸的肺泡减少，有效弥散面积减少，或肺泡膜厚度增加，出现弥散障碍，导致动脉血氧分压降低，引起缺氧。

3.通气/血流比例失调　部分肺泡通气不足或分布肺泡血流不足等，引起通气/血流比例失调，导致缺氧，引起呼吸困难。

4.肺内动静脉分流增加　肺实变、肺淤血、肺不张和肺内动静脉瘘时，肺毛细血管混合静脉血流经无通气肺泡，不能获得气体交换而流入肺静脉，发生低氧血症，引起呼吸困难。

【临床表现】

1.肺源性呼吸困难

（1）吸气性呼吸困难：吸气显著困难，气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷，称为三凹征（three depressions sign），常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻。①喉部疾患，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌等；②气管疾病，如气管异物、气管恶性肿瘤或气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫）等。

（2）呼气性呼气困难：呼气显著费力，呼气时间延长而缓慢，伴有广泛哮鸣音。是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄，呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大。常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。

（3）混合性呼吸困难：吸气与呼气均感费力，呼吸频率浅而快，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。见于重症肺炎、重症肺结核、肺不张、弥漫性肺间质纤维化、严重急性呼吸综合征、卡氏肺囊虫肺炎、大量胸腔积液、气胸和胸膜增厚等。

2.心源性呼吸困难　主要由左心衰竭引起。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血、肺泡弹性及肺顺应性降低。其机制为：①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减弱，扩张与收缩能力降低，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困难，临床上主要有3种表现形式：

（1）劳力性呼吸困难：在体力活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或缓解，称之为劳力性呼吸困难（exertional dyspnea）。其发生机制：①体力活动时回心血量增多，加重肺淤血，造成肺毛细血管压力升高，肺顺应性降低，气道阻力增大；②体力活动时，心率加快，耗氧量增加，舒张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤血；③体力活动时，需氧量增加，因缺氧、二氧化碳潴留刺激呼吸中枢，发生呼吸困难。

（2）端坐呼吸：常表现为平卧时加重，端坐位时减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度，称为端坐呼吸（orthopnea）。其发生机制主要是体位对心输出量和肺活量的影响：①平卧时，机体下半身的血液回流到右心增多，加重肺淤血、肺水肿，而坐位时血液由于重力作用，部分（可达15%）移至腹腔和下肢，使回心血量减少，减轻肺淤血。②坐位时膈肌下移，胸腔容积变大，肺活量增加，减轻呼吸困难。③坐位时因下垂性水肿，组织液回流减少，减轻肺淤血。

（3）夜间阵发性呼吸困难：左心衰竭时，因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难，多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒，称为夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal nocturnal dyspnea）。发作时，患者被迫坐起喘气和咳嗽，轻者数十分钟后症状消失，重者表现为面色青紫，大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，查体两肺底有湿啰音，心率增快，可出现奔马律。此种呼吸又称为心源性哮喘（cardiac asthma）。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。其发生机制是：①患者平卧位时静脉血回流增多，且在白天因重力关系积聚在下垂部位组织间隙的水肿液吸收入血增多，使肺淤血、肺水肿加重；②卧位时膈肌上移，肺活量减少，发生呼吸困难；③入睡后迷走神经兴奋性相对升高，冠状动脉痉挛，支气管收缩，气道阻力增大；④入睡后中枢神经系统处于抑制状态，神经反射的敏感性降低，只有肺淤血比较严重、动脉血氧分压降到一定水平时，才足以刺激呼吸中枢，使患者突感呼吸困难而憋醒。

左心衰竭合并右心衰竭时，呼吸困难可减轻（肺淤血减轻），而发绀则可出现或加深。

右心衰竭发生呼吸困难的主要机制为：①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压而使气体交换面积减少。

3.中毒性呼吸困难

（1）代谢性酸中毒：血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深大而规则的呼吸，可伴有鼾声，称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，亦称酸中毒大呼吸。

（2）呼吸抑制药物：如吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂中毒等引起呼吸中枢抑制、呼吸道痉挛及分泌物增加等，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。

（3）急性感染：急性传染病如败血症、急性中毒性痢疾及各种原因引起的高热，由于机体代谢增加、体温增高及毒性代谢产物刺激呼吸中枢使呼吸加快。

（4）某些毒物：一氧化碳中毒时，一氧化碳与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白，亚硝酸盐中毒时，亚硝酸盐使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，而失去携氧能力导致组织缺氧。氰化物中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧，引起呼吸加快。

4.中枢性呼吸困难　重症颅脑疾病（如脑出血、颅内压增高、颅脑外伤），呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏止（呼吸突然停止）、双吸气（抽泣样呼吸）等。

5.精神或心理呼吸困难　癔症、抑郁症患者，由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸非常频速（可达60～100次/分）和表浅，并常因换气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐搦，经用暗示疗法，分散其注意力，或在睡眠中，可使呼吸困难减轻或消失。此外，还有一种呼吸，病人主观感到空气不足，偶尔出现一次深大呼吸，伴有叹气样呼气，在叹气之后自觉轻快，也属于神经症表现。

6.血源性呼吸困难　如重度贫血，由于红细胞减少，红细胞携氧量降低，导致呼吸困难；在急性大出血或休克时，也可因缺血与血压下降刺激呼吸中枢而致呼吸困难。

【问诊要点】

1.发病情况　注意询问是吸气困难、呼气困难还是呼气、吸气均感困难，是突发性还是渐进性。一般突然发病者见于急性中毒、肺部急性感染、气胸、气管异物、支气管哮喘、急性左心衰竭等；缓慢发病者见于慢性呼吸道疾病，如肺结核、慢性阻塞性肺病、支气管扩张等。还应询问有无药物、毒物摄入及外伤史。

2.发病诱因　劳累后出现呼吸困难，常是心功能不全的早期症状，亦可见于慢性阻塞性肺疾病、尘肺和先天性心脏病。体位改变后呼吸困难加重，见于心功能不全（于卧位时加重）、一侧胸腔积液（向健侧卧位时加重）及左房黏液瘤患者（在直立位置时加重，在仰卧位置时缓解）。

3.伴随症状及体征　①伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）等；②伴咳嗽、咳痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等；③伴咯粉红色泡沫样痰：见于急性肺水肿；④伴大量咯血：常见于肺结核、支气管扩张；⑤伴心悸、下肢水肿：要考虑心脏疾患；⑥伴窒息感：可见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物及癔症等；⑦伴胸痛：见于肺炎链球菌性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、支气管肺癌、急性心包炎、急性心肌梗死、纵隔肿瘤等；⑧伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。

【检查要点】

1.体格检查　注意检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，重点观察呼吸频率、节律和深度的变化。呼吸频率加快见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、高热、癔症等；呼吸频率减慢是呼吸中枢受抑制的表现，见于麻醉药、安眠药中毒及颅内压增高。呼吸节律不规则是呼吸中枢衰竭的表现，表示病情严重。呼吸加深见于代谢性酸中毒；呼吸变浅见于肺气肿、脑外伤、呼吸肌麻痹等。

2.重点检查胸肺和心脏　如有无桶状胸、语颤增强与减弱、病理性呼吸音、干湿性啰音等肺部体征；有无心律失常、心界扩大、心前区震颤、心脏杂音、奔马律等心脏体征。此外，也应注意有无肝脾肿大、腹部包块、腹水、水肿、杵状指（趾）等，对查出引起呼吸困难的原发疾病有帮助。

3.实验室及其他检查

（1）血、尿、痰等常规检查：如血红蛋白、红细胞计数可诊断贫血，白细胞计数对感染性疾病有诊断价值，血糖、血尿素氮及肌酐测定对糖尿病酮症酸中毒、尿毒症有诊断价值，血脑利钠肽［又称B型心钠素（BNP）］等的测定对诊断有否急性心功能不全有帮助。痰直接涂片或培养可找到致病菌，中毒患者的呕吐物或排泄物毒理学分析等可确定中毒原因。

（2）可做血气分析以了解患者酸碱平衡状态及缺氧程度。当动脉血氧饱和度低于85%时可出现发绀。二氧化碳潴留时患者表现为呼吸浅表、头痛、多汗、周围血管扩张、皮肤潮湿红润等，严重时出现肌肉抽搐、扑翼样震颤、嗜睡、昏迷等。

（3）X线胸片或CT检查，可观察气管、大支气管腔有无变窄或阻塞等。

（4）肺功能检查助于了解呼吸困难的类型及程度。

（5）有指征时做纤维支气管内镜、超声心动图、心电图检查。

（6）肺血管造影、放射性核素肺扫描对肺栓塞、肺肿瘤的诊断有一定帮助。

（7）胸腔穿刺抽出积液或积气具有诊断与治疗的双重意义。呼吸困难诊断流程如图1-10所示。