从缺医少药到小病不出村——回忆江苏农村合作医疗50年

1968年高中毕业，他响应国家号召来到农村。出生于医学世家的他，面对当地缺医少药的农民，拿出耳濡目染学到的本领，在苏北农村当起了“赤脚医生”，此后又进入医科大学深造。年过而立，他被调入江苏省卫生厅（现江苏省卫生健康委员会）负责农村卫生工作，从此跑遍了全省所有的市、县及绝大部分乡镇。与基层卫生工作打了大半辈子交道的他，见证了江苏农村合作医疗的变迁。他就是江苏省基层卫生协会会长、党支部书记夏迎秋。怀着对基层卫生深厚的感情，促使他主导编辑了《江苏农村合作医疗五十年纪念册》，梳理了江苏农村合作医疗的发展历程。

萌芽期：三位村医点燃江苏农村合作医疗的“星星之火”

长期以来，江苏农村合作医疗一直走在全国前列，可以将其分为五个时期，即萌芽期、发展期、波动期、改革期和创新期。

1955—1967年是萌芽期，他们在编写时查阅历史资料，深入农村走访，对江苏农村合作医疗的萌芽有了全面了解。

王云臻、钱雄才、吴佐民，常熟3位乡村医生就是他走访的对象。当时已经白发苍苍的3位老人家，在1955年正值农业合作化高潮时期点燃了江苏农村合作医疗的“星星之火”。3位村医所在的常熟县归市乡（现常熟市董浜镇归市村）新民农业生产合作社为提高社员福利，与乡诊所签订了医疗保健合同，社员在乡诊所看病，可在合作社公益金中报销40%～60%的医药费。到1958年该县东张乡正式将此形式取名为农村合作医疗。

起步后的农村合作医疗，经历了起起伏伏。1958年，农村人民公社化运动中，全省实行全民免费医疗制度，实行两三个月后，因社、队无力支付医药费而取消。但有近1/3的生产大队改为全统筹或半统筹医疗。同年10月，常熟市东张公社率先制定出较为完整的全统筹医疗章程，规定每人每年交保健费3元，建立统筹基金。凡到本公社卫生院就诊者，除住院费、输血费以及转市级以上医院就诊时的常规化验费、透视费需自理外，其余医药费均在统筹基金中支出。农民全统筹医疗由于群众集资数目较大，主要集中在苏南地区。至次年，全省实行全统筹医疗的大队有近500个，占生产大队总数的2.1%。

1958年12月，江苏省卫生厅在总结全省基层卫生工作时提出，农村医疗制度应以半统筹医疗为主要形式，半统筹医疗即是社员每人每年交保健费5角，作为卫生人员工资开支，就诊时除药品费外，其他一切费用免收。由于这种制度群众出钱少，收益大，且较好地解决了卫生人员报酬，有效地保证了预防为主方针的落实，从而在全省范围内得到了推广。截至1959年，全省实行统筹医疗制度的生产大队达6 000余个，占生产大队总数的23.5%，对改变广大农村地区缺医少药的局面发挥了积极作用。

发展期：每个生产大队配备合作医疗站和“赤脚医生”

1968年，全国推广和普及合作医疗。自此，江苏省农村由点到面地推行合作医疗制度。

然而，当时的农村还是严重缺医少药。1969年3月25日，夏迎秋至今仍清晰地记得这个日子，他响应党的号召，离开南京老家，前往连云港东辛农场插队务农。家中祖辈6代行医的他，下农村前，家人给他准备了一些常用药，以备不时之需，没想到的是，这些药在当地帮助了不少人，也改变了夏迎秋的工作轨迹。

“当时我帮助的第一个人是农场的农民，他胃不好，吐酸水特别厉害，但是到医院要走十几里路，所以他一直挨着，我就把带的药给他吃，就这样很快缓解了。”夏迎秋回忆道。他经常出手帮助有需要的人，比如有腰腿痛的患者，他会将携带的银针取出来，帮他们针灸；急性腰扭伤的患者，通过指压穴位治疗，效果立竿见影。不过，真正让他在当地声名远扬的，是治好了一位患中耳炎的孩子。孩子耳朵里流脓，为了防止脓流出来，小朋友自己塞了东西，家长浑然不知。听说有位知青会看病，家人带他专程找来。经初步检查后，发现耳朵里有一小块儿塑料膜，随即取出来，用双氧水冲洗，再给他上了自己带的家传外用中药，果然孩子耳朵流脓的病就这么治好了。

无偿帮助了不少患病农民的他，插队6个多月就被派到医训班培训，此后，他被调到江苏生产建设兵团一师师部当卫生员。

与此同时，农村合作医疗也在发展。在1968—1980年的发展期，每个生产大队建立了一个合作医疗站，配备2～3名半脱产的卫生人员，也就是“赤脚医生”。合作医疗的经费采取自筹公助的方式，通常参加者交纳50%，社、队补助50%，平时在合作医疗站看病只收挂号费。凡经“赤脚医生”批准转送医院诊治的患者，凭医药费收据回合作医疗站报销医药费和手术费。许多“赤脚医生”采取自种草药，利用草药、针灸、民间验方和少量常用药品治疗小伤小病，开展预防保健工作，较好地解决了农民的基本医疗保健问题。

为使合作医疗制度能够稳步发展，1978年江苏省卫生厅制定了《江苏省农村合作医疗章程》。由于这种医疗制度与当时农村经济相适应，加之政府大力提倡，因而发展得很快，全省农村实行合作医疗的生产大队（行政村）达到99%，截至1980年，全国农村约有90%的生产大队（行政村）实行了合作医疗制度。

波动期：农村合作医疗有五种形式供农民选择

1981—1988年江苏农村合作医疗进入了波动期，这是因为进入20世纪80年代，随着农村经济体制改革的深入，农村实行了家庭联产承包责任制，经济结构发生变化，在大多数地区，集体经济作为合作医疗主要经济来源的支柱地位严重削弱，同时又忽视对农民自己健康投资的引导，合作医疗缺乏相应的经济支持，因而受到挫折。有的地方合作医疗管理组织流于形式，管理松懈，甚至挪用合作医疗资金办工业、办副业，规定报销范围内的医药费不能及时兑现，挫伤了农民的积极性。合作医疗出现了较大面积的滑坡，全国合作医疗行政村覆盖率一度下滑到5%左右。到1983年，江苏省只有苏州、金坛、丹阳等少数地方坚持举办，全省合作医疗行政村覆盖率一度下滑到30%。

当时，农村医疗分为五种形式：一是，合医合药，基本特征同原来的合作医疗。二是，合医不合药，即每人每年缴保健费2～3元，解决乡村医生工资报酬，就诊时免收诊疗费、注射费、出诊费，药品费自理。三是，合防不合医药，即集体办卫生室，每人每年缴保健费3～5角钱，解决乡村医生预防保健劳务费，看病吃药均为自费。四是，合作医疗保险（劳保），即在合作医疗基础上，建立大病医药费专项补偿基金，用于防止农民因病致贫。五是，自费医疗。

为了实现农民“小病不出村”，有地方看病，20世纪80年代开始，江苏用了10年时间政府加大投入，加强农村医疗水平的提升，确保每个行政村都有一个集体举办的卫生室，省政府每年拿出500万资金用于村卫生室建设和对乡村医生进行培训，确保每个村都有一个持证上岗的合格村医。

改革期：政府出引导资金和政策，保障合作医疗推行

传统合作医疗产生于计划经济体制和较低生产力水平时期，由于缺乏明确的指导思想，干部群众的认识不一致，缺乏有效的资金筹措机制，资金筹集标准较低，大多数地方是在村卫生室就诊时减免“三费”（挂号费、注射费、出诊费），难以支付药品和大病、重病患者的费用补偿，难以有效地缓解农民“因病致贫”和“因病返贫”现象。1994年江苏省卫生厅和省委研究室在南京、常州、苏州、无锡、南通、镇江、淮阴、盐城、扬州等9市20个县（市）为期3个月的调研发现，50%以上的农民存在“因病致贫”和“因病返贫”问题。

发现问题，就要解决问题。面对农村合作医疗存在的不足，改革势在必行。1994年，江苏农村合作医疗吹起了改革的第一股东风。吴县人民政府在全国率先提出了“县乡两级大病医疗统筹”的思路，县级大病医疗统筹基金每人每年1.5元，由县财政按每人每年0.5元划拨，乡财政按所辖人口每人每年1.0元上划县基金专用账；乡级大病医疗统筹基金每人每年5元，由乡财政、村集体、个人共同筹集。参加合作医疗的农民患病后，医药费在500～6 000元的在乡级大病医疗统筹基金中按规定比例补偿；6 000元以上的在县级大病医疗统筹基金中补偿，6 000～10 000元报60%，10 000～20 000元报65%。此后，苏州郊区、太仓、昆山、常熟、吴江、张家港等地都陆续建立了以县为统筹单位的农村大病风险型合作医疗。这无疑为解决农村居民“因病致贫”和“因病返贫”提供了保障。

1997年2月，江苏省政府下发《关于进一步加强农村初级卫生保健工作的通知》提出，要引入保险机制，完善合作医疗保健制度。

这又是一次农村合作医疗发展征程中的创新。20世纪90年代开始，江苏省农村合作医疗的发展步伐越来越稳健，创新举措接二连三，政府的财政支持更是增强了农民参加合作医疗的信心。江苏省每年从初保专项资金中安排200万～300万元作为合作医疗扶持资金，支持经济欠发达地区发展合作医疗。2000年起，江苏省政府又设立了农村居民大额费用合作医疗保险扶持资金，每年2 000万元，主要对经济欠发达地区合作医疗进行补助。全省约有50个县（市、区）政府安排了合作医疗引导资金。这一强大的财政支持在全国各省、市中也属于第一家。

除了引导资金的支持外，各级政府也出台了一系列条例、法规，保障农村合作医疗的推进。1999年，江苏省委省政府批准实施的“江苏省小康县建设评价指标体系”，把合作医疗保险纳入考核范围。此后，苏州市政府出台《农村合作医疗保险管理办法》，要求把合作医疗作为“民心工程”“德政工程”办好办实。2001年2月10日，江苏省人大常委会审议通过了《江苏省农村初级卫生保健条例》。

创新期：新型农村合作医疗提供更全面保障

“‘救护车一响，老母猪白养’；‘小病拖，大病挨，重了再往医院抬。’……”二十世纪六七十年代，农民中流传着的这些顺口溜。如今农民的医疗保障越来越好了，不但大病住院能报销，就连门诊也能减免费用，在当地乡镇住院，报销比例高达80%～90%，这得益于2002年党中央国务院决定进行试点的“新型农村合作医疗”。这一由政府牵头保障的新农合，起步时个人、中央财政和省市县地方财政各出资10元，现在出资标准达到近千元，个人出资二三百元。我国的新农合覆盖了9亿农村居民，是全球最大的基本医疗保障。除了出资标准的提高，报销比例也在提升。为了保障农民就近看病，江苏在改善乡镇卫生院基础设施、加强村卫生室建设、提升基层医疗卫生机构服务能力等方面每年都投入上亿元资金。乡镇卫生院面貌发生了很大变化，基础设施得到改善，基本设备配备齐全，服务能力有了明显提升。过去村卫生室的三大件是听诊器、血压计和体温计，现在则被心电血压血糖一体机和计算机所取代，乡村医生也都经过了规范化培训，党和政府每年都安排资金定向委培大专毕业生补充乡村医生队伍。2011年《江苏省新型农村合作医疗条例》正式实施，这是全国第一部新农合地方法规。

“县乡村三级医疗网是农民的生命之网，为了保证生命之网的牢固，如今江苏推行卫生院医生由县聘镇用，村医由镇聘村用，乡村医生基本都参加了企业职工养老保险。”夏迎秋对基层卫生有着割舍不掉的感情，在他看来，新农合是全民医保的基础，也是传统合作医疗的继承和发扬，没有传统合作医疗起源、挫折与发展，就很难有新农合制度的诞生，也就没有今天的全民医保。