第三节　食管静脉瘤

一、概述

食管静脉瘤是一种食管血管发育不良病变，文献报道其发病机制为食管上皮或黏膜下固有静脉丛先天或后天性血管闭塞、狭窄，导致近端血管扩张，形成孤立性、散在性或连续性的静脉瘤状扩张，日本内镜名词命名为“孤立性静脉扩张”，国内目前尚无统一规范的命名，有命名为“食管静脉瘤”，也有命名为“食管静脉结节”等，但通常不包括肝硬化等引起的食管静脉曲张。其发病机制尚不清楚，国内外也无有关其发病原因的研究报道，我们的临床实践推测，该病可能与局部静脉老化或静脉回流不畅有关。食管静脉瘤的临床发病率不高，文献报道其胃镜检出率占食管良性肿瘤的0.2%～2.1%，患者年龄分布广泛，平均年龄在55～60岁，以中老年多见，可发生于食管各段，发病无明显性别差异。食管静脉瘤患者几乎无明显症状，常常因其他症状接受检查时发现，有许多病例未进行EUS检查，因为常规内镜下诊断的正确性也很高，因此，我们认为实际发病情况多于文献报道。食管静脉瘤病灶生长缓慢，一般无出血、溃疡、癌变和梗阻等症状，患者消化道症状几乎均与合并症有关。随着瘤体增大，局部梗阻及破裂出血的发生率也相应增高。医源性活检或内镜擦伤时可能会导致较为严重的局部出血，故一般不做活检，检查时动作更应轻柔。我们的临床研究发现食管静脉瘤病灶单发或多发，单发为主，以食管中段最多见，上段其次，食管下段最少见。常规内镜下表现为蓝色、紫蓝色或红色的圆形或卵圆形扁平状局限性小隆起，表面黏膜完好，无搏动，边界清楚，周围食管黏膜无异常。发生出血的静脉瘤表面可有点片状糜烂和/或覆血痂。若静脉瘤为多发性的，各个静脉瘤之间有正常食管黏膜间隔。在处理方面，对于无症状的食管静脉瘤，可密切随访，不予特殊处理。对于病灶较大或色泽明显发红的病灶，由于有消化道出血的风险，一般建议进行积极治疗。治疗方法包括激光微波、硬化剂注射或内镜下套扎。硬化剂治疗有发生异位栓塞等风险，近年来随着内镜下治疗技术的发展，内镜下套扎治疗食管静脉瘤的报道逐渐增多，内镜下套扎法安全、有效。该病为良性发展过程，进展缓慢，大多预后较好，目前尚无恶变等报道，绝大多数病灶不需要任何处理。

二、EUS表现

食管静脉瘤在EUS下表现为特征性的蓝紫色或微蓝色的黏膜下隆起（图1-3-1），部分病灶因起源于黏膜下层的深层，可表现为色泽如常（图1-3-2），表面黏膜结构正常。多呈圆形和类圆形，边界清楚，质地柔软或镜下有质柔感，压之可变形，以单发为主，也有多发。多起源于黏膜下层，也可起源于黏膜层。超声下病灶呈低回声改变，虽为液性病灶，但其回声通常高于平滑肌瘤，内部回声不太均匀，有低、无回声相间的声像，内壁似有管壁样改变，边界欠清而不整齐（图1-3-3）。较大病灶后方有增强效应，可见舒缩样改变。部分病灶局部切面可呈均匀的低回声改变，易误认为实质性病灶（图1-3-4），需要不同切面多处超声检查、整体评估和分析判断。通常肌层、外膜完整，上覆的上皮和黏膜层完整，周围食管壁层次结构正常，也无肿大淋巴结。根据典型的内镜表象和超声影像特征，EUS能很容易诊断食管静脉瘤或静脉结节。必要时，可应用CE-EUS和EUS-FNA来帮助诊断和鉴别诊断。由于有出血风险，临床上若考虑为食管静脉瘤诊断时，一般不进行活检。我们的临床经验表明该病病灶大多＜1cm，选择微型超声探头进行EUS检查，便利性、敏感性和特异性明显优于标准的内镜超声检查术。

三、EUS与影像学比较

大多数食管静脉瘤通过常规内镜及EUS表现即可确诊，一般不进行CT或MRI等影像学辅助检查。但有文献报道，食管癌在无黏膜表现时也会有黏膜下静脉瘤样改变，可能为肿瘤侵犯或压迫血管回流受阻所致，因此有学者建议对小的食管静脉瘤若合并有吞咽不适等临床表现者，可加行CT、MRI等影像学辅助检查，必要时行套扎取材病理检查。我们的临床资料表明食管静脉瘤绝大多数病灶＜1cm，而CT和MRI通常很难发现1cm以下的病灶，且不能提供表象的信息，在发现病灶和明确病灶大小、起源等方面EUS明显优于CT/MRI。但对于较大病灶，特别是与肝硬化食管静脉曲张进行鉴别时，结合CT/MRI能够提供更多的信息帮助诊断和鉴别诊断。

四、治疗和随访

对于无症状的食管脉管瘤患者，可考虑密切随访而不予特殊处理。对于病灶较大，出现吞咽困难等症状，有消化道出血倾向等情况的患者，建议进行积极治疗，治疗方法包括激光微波、硬化剂注射或内镜下套扎等，其中后两种方法在临床应用较多。局部注射药物治疗食管静脉瘤源于20世纪60年代，临床应用已达50余年。目前认为，硬化剂注射是食管静脉瘤治疗的有效方法，原理是硬化剂注入静脉瘤瘤体组织中可引起无菌性炎症反应，肿胀消失后出现局部纤维化，使瘤体血管腔缩小和闭塞。一般对于已出现上消化道出血的患者，首选局部药物注射治疗，但硬化剂注射治疗有发生发热、穿孔、感染和异位栓塞等并发症的风险，应谨慎评估使用，掌握适应证。对于尚未发生出血的食管静脉瘤患者，可根据患者的病灶情况选择采取相应方式进行治疗。近年来，随着内镜下治疗技术的发展，内镜下套扎治疗食管静脉瘤的开展逐渐增多，内镜下套扎法不良反应小，副作用少，疗效肯定，对于病灶较大、出现梗阻症状和有潜在破裂危险的患者有较好的效果。两种治疗方法疗效确切，治疗后通常无复发。总之，我们的临床实践发现，食管静脉瘤是老化、回流不畅或血管发育不良病变等引起，并非真性肿瘤，通常无侵袭性，发展也非常缓慢，预后良好。绝大多数患者病灶较小，无相关的症状和并发症，一般无需治疗，以随访观察为好，EUS用于该病的随访观察也有很好的价值（图1-3-5）。

参考文献

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