第八节　食管外压隆起

一、概述

食管外压隆起病变是一种基于形态学的概念，是指发生于食管的突向腔内这一形态学改变的病变，在普通胃镜下可以表现为食管黏膜下隆起病变，一般是由于附近的脏器或病变组织对食管造成压迫而形成的假性黏膜下隆起病变。这一类病变可以粗略分为生理性或病理性两大类，一般而言，由正常器官、组织外压所致，如心脏、胸主动脉、气管等引起的食管外压病变是生理性的，通常没有症状，往往不需要治疗和处理，常规随访观察即可；另一类病变可以由食管腔外病变压迫所致，如肿大的甲状腺、胸腺瘤等，这些是病理性的，需要进行相关疾病的进一步诊断和治疗。随着EUS的开展及推广应用，食管外压隆起病变的诊断率得到了显著提高。浙江大学医学院附属第一医院消化内镜中心近10年来经EUS初步诊断为食管外压隆起共计122例，占同期食管黏膜下隆起病变总数的4.4%。其中血管外压占60.7%，脊柱外压占17.2%，气管外压占9%，肺癌、纵隔肿瘤和淋巴结等外压占5%。食管中段外压占59%，下段占22.1%，上段占18.9%。食管外压隆起常在普通胃镜检查时发现，通过进一步的EUS检查可作出初步诊断。外压病变又可分为生理性和病理性，生理性是指正常的器官、组织在某种特定的体位之下对食管造成了压迫，在内镜检查中观察到了凸向腔内的隆起，其特点是隆起肿块可以随体位的变化而改变大小、位置，甚至在检查的过程中还能发现肿物在黏膜下移动，如果肿块是动脉来源或者与动脉接触还可以观察到搏动的现象，生理性食管外压隆起通常不会影响正常的生理功能，患者通常也无明显症状，多在胃镜检查时意外发现，没有相关的阳性体征，也没有血清学检查的异常。病理性是指异常增大或肿大的脏器、组织，炎症或肿瘤等病灶，常常会影响正常生理功能，造成疼痛、不适等症状的食管外压隆起病变，可产生病变器官相关的相应症状，部分压迫较明显者还可出现进食不适、进食哽噎、恶心、嗳气等食管受压症状。病理性外压隆起有部分患者可能出现原发病相关的阳性体征，也可能出现原发病相应的血清学检查的改变，如肿瘤性病变患者可出现局部压痛、恶病质等体征，甲状腺肿瘤患者出现甲状腺功能测定的结果异常等情况。食管外压隆起病变可发生于食管的任何部位，由于特定的局部解剖位置关系，特定部位的外压往往是由特定的脏器及脏器病变形成的。例如，食管外压常由扩大的胸主动脉、心脏、支气管等引起。文献报道，食管外压隆起中发生最多为血管外压，发生于食管中下段，其次为心脏，也发生于食管中下段，其次为气管、甲状腺肿大、纵隔肿物等。食管外压隆起初步诊断主要依靠EUS检查，需进一步明确诊断时，可联合影像学检查，必要时可以考虑采用EUS-FNA进行组织病理学检查。食管的生理性外压由于来源于正常脏器，且通常不影响正常生理功能，临床无明显症状，故一般不需治疗；而病理性外压情况则较复杂，无统一处理方法，要根据外压物的具体情况，按照相应指南及相关治疗原则进行治疗。食管外压隆起的预后主要与外压病变的性质、程度等因素有关。

二、EUS表现

常规内镜检查能有效发现食管隆起性病变，但由于其仅能观察病灶的表面，很难明确病变起源及组织学特点，在诊断上黏膜下隆起病变时存在很多的局限性，尤其是表面光滑型食管隆起病变，常规内镜检查下仅通过观测其表面色泽、硬度和活动度很难准确地进行诊断，而常规活检难以钳取有诊断意义的组织标本，诊断及鉴别价值极其有限，且有可能因在活检时触及较大血管诱发消化道大出血，甚至有增加肿瘤播散的风险，从而导致了常规内镜对真性黏膜下隆起病变和假性食管外压隆起病变的鉴别难度和风险性加大。EUS具有内镜和超声双重功能，能够清楚地显示食管壁的5层结构，特别是高频率的微型探头，能够清楚地区别食管隆起病变是起源于食管壁还是壁外压迫，是目前用于诊断和鉴别真性与假性黏膜下病变的最佳方法，若能联合应用低频率的标准内镜超声检查术，不但能够明确隆起病变是否外压，还能对外压隆起病变的性质和范围等作出正确的判断，必要时还可进行实时的引导穿刺活检。我们的临床经验发现，应用EUS检查能够对大多数食管外压隆起作出正确的诊断。例如，降主动脉或主动脉弓引起的食管壁外压隆起病变在EUS下通常呈条状的黏膜下隆起，表面光整、黏膜结构正常，少数病例也可出现表面糜烂，误诊为食管早癌，超声扫描可见食管壁层次结构正常，壁外可见条状或弓状管状结构与食管相贴压，管状结构内可探及血流信号（图1-8-1～图1-8-3）。心脏外压时EUS可清楚地探及心室、心房腔，活动的心脏瓣膜及血流信号，同时可以探及心脏冲动等特征，很容易作出诊断。脊椎压迫隆起在食管较为常见，表现为黏膜下浅隆起和半隆起，大多数表面黏膜结构正常、质地较硬，呈纵向排列隆起，有壁下滑动感，食管壁层次结构正常，壁外可见半圆形中低回声的脊柱影伴弧状的高强回声带，与食管壁相贴压，探头上下移动可探及条状分布的脊椎，镜下见隆起具有质硬、活动度差的特点（图1-8-4）。病理性的肺癌、纵隔肿瘤和肿大的淋巴结也可造成食管外压隆起，这些占位病灶不但可以压迫食管造成黏膜下隆起改变，还能浸润到食管壁，从外到内，甚至可引起局部食管壁糜烂和溃疡（图1-8-5）。通常EUS下可表现为壁外不规则的低回声团块，大小不一、内部回声均匀或不均匀，边界清楚或不清楚，根据病变良、恶性的不同，具有不同的EUS表现（图1-8-6，图1-8-7）。另外，也可选择应用CE-EUS和EUS-EG等帮助诊断和鉴别诊断，必要时可采用EUS-FNA（图1-8-8，图1-8-9），但操作时需注意可能发生的出血、感染、肿瘤播散等风险。

三、影像学比较

食管外压隆起病变常无特异性症状，常在普通胃镜检查时发现黏膜下隆起后，行EUS进一步检查而得到确定。根据文献报道和我们的临床实践，食管外压病变原因和种类很多，根据其发病原因及影像学表现，可大致将其归为四类，即颈胸椎骨质增生、心血管因素、食管周围占位因素、其他少见类型。食管外压病变钡餐造影时可以出现食管的受压、分流、绕流、钡剂通过受阻等征象，但由于管壁柔软，黏膜纹无明显破坏，扩张部分尚可，通过变换体位可观察到食管受压的部位，钡餐造影作为一种常规传统的检查方法，主要在食管外压病变定位诊断中发挥了一定的作用，部分病变甚至可以根据解剖位置明确或推测外压的原因。但因无法显示外压组织，所以临床诊断价值有限。CT相对来说能提供更多的信息，可在大小、边界、血供等方面对病灶作出评估。对于颈、胸椎前缘的骨质增生引起的食管外压隆起病变，一般又称为食管型颈椎病，是颈椎病中的少见类型，多排螺旋CT横断位对于骨赘显示缺乏整体观，但进行多平面重组等技术处理后，则可以在矢状位明确显示骨质增生，骨桥形成。心血管因素引起的食管外压隆起病变主要包括以下几种情况——迷走右锁骨下动脉，右位主动脉弓、主动脉及降主动脉迂曲增宽及主动脉瘤，严重的风湿性心脏病、左心房极度增大造成对食管的压迫推移，这些情况CT一般可以直接、清晰地显示外压质。食管周围占位因素，如中后纵隔的占位（主要包括原发淋巴瘤、神经源性肿瘤以及前肠源性囊肿等），转移性、结核性、炎性淋巴结肿大等也可表现为食管外压隆起病变，多排螺旋CT可以进行多平面重组，多数情况下可以明确占位的大小、范围，显示占位与食管、血管的关系，再结合患者的相关临床病史（如原发肿瘤或结核病史等）基本可以诊断。此外，有文献报道左主支气管对食管壁的压迫可引起吞咽困难，部分手术患者的术后粘连也可造成类似食管外压病变的表现。钡餐造影对于食管外压隆起病变的定位诊断作用较大，在已行EUS初步了解病变位置的情况下，可能并没有必要重复进行钡餐造影检查。胸部的解剖结构较为清晰，血管及骨性结构较多，CT较MRI更有优势，一般胸部病变不太考虑进行MRI检查。CT检查的扫描精度相对于EUS欠佳，对于部分贴近食管壁的、病灶体积较小的病理性外压病变，可能无法明确判断其与食管的关系，而EUS可通过超声下食管壁外层结构是否完整以及各层次关系，从而对病变的起源及食管壁是否受侵犯作出一个相对准确的判断。因此，对于EUS下较为肯定的考虑为生理性病变的患者，可以不行CT检查，但对于部分症状明显以及EUS下有恶性倾向的病变，特别是病灶较大且伴有淋巴结肿大和转移的病灶，仍需进一步接受CT等影像学检查来了解病灶的整体情况。联合EUS及CT影像等多种方法应用可以对病灶进行全面、正确的诊断和评估，也更有利于患者后续治疗方案的选择和预后的判断。

四、治疗和随访

EUS、CT等检查相辅相成，对于食管外压隆起患者的诊断和鉴别诊断发挥着极其重要的作用，同时对制订进一步的诊疗方案有重要的指导意义，能够最大限度防止误诊误治和过度治疗。特别是EUS检查在诊断和鉴别1cm左右的外压隆起性病变时发挥着非常重要的作用，为后续的治疗和处理提供了保障和依据。对于食管生理性外压隆起病变，病变大多来源于正常脏器，一般不影响正常生理功能，临床常无明显症状，可不进行治疗和干预，嘱患者定期随访观察；若患者自觉有食管受压等非特异性临床表现时，可予促动力、抑酸等对症处理。对于食管病理性外压隆起病变，要根据外压物的具体情况，按照相应指南及相关治疗原则进行治疗；必要时可先通过EUS进行细针穿刺活检以协助诊断及制订后续的治疗方案，再根据不同的组织、器官和病变的性质，如炎症性、肿瘤性、良性、恶性等，分别采用药物治疗、内镜治疗、外科手术治疗和放化疗等。

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