第二章　消化系统的常用药物评价

第一节　抗酸药

抗酸药是能中和胃酸，降低胃内容物酸度，迅速缓解胃灼热、疼痛等症状的弱碱性药物。抗酸药是消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的主要治疗药物之一。本类药物不直接抑制胃酸分泌，口服后能直接中和胃酸，减轻或消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用，从而缓解疼痛；同时能减弱胃蛋白酶活性，降低胃液对溃疡面的自我消化，从而有利于溃疡愈合。

吸收性抗酸药主要包括碳酸氢钠，此类药物经口服后除在胃内中和胃酸外，尚易被肠道吸收而引起碱血症，因此还可用于酸中毒和碱化尿液；非吸收性抗酸药的代表药物有碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝（片剂或凝胶）、三硅酸镁等，此类药物含有难吸收的阳离子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收。有些胶体制剂（如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁）除能中和胃酸外，尚能在溃疡面上形成一层具有保护作用的新黏膜，减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀和消化作用。

一、药理作用

此类药物为弱碱性化合物，口服可迅速中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的侵蚀和消化作用；有些胶体制剂（如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁）可在溃疡面上形成一层保护膜，促进溃疡愈合并有明显的止痛效果。胃酸被中和后，可使幽门紧张度降低，缓和因幽门痉挛引起的疼痛。应用单一品种的抗酸药有一定的不良反应，且在临床上达不到满意的效果，因而在临床上多采用复方制剂以互相取长补短。

二、药动学

酸碱中和原理：弱碱性物质降低胃内酸度，解除胃酸对十二指肠黏膜的侵蚀及刺激作用，起到缓解疼痛和促进愈合的作用。此类药物大多含有难吸收的阳离子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收。抗酸药的作用特点见表2-1。

三、临床应用

由于此类药物不能调节胃酸分泌，有些甚至可能造成反跳性的胃酸分泌增加，所以抗酸药并不是治疗消化性溃疡的首选药物或单独使用的药物。

理想的抗酸药应具备以下特点：①中和胃酸的作用强大而持久，使胃内容物的pH维持在3.5以上，此时胃蛋白酶的消化作用大部分停止；②与胃酸作用不产生二氧化碳；③不引起便秘和腹泻；④不易吸收，不碱化体液；⑤有收敛作用。抗酸药种类虽多，但若以上述标准去衡量，没有一个臻于理想。这就需要我们在选择抗酸药时除了考虑其价格和是否适口外，更重要的是要考虑其副作用。例如碳酸钙和氢氧化铝可致便秘，特别是对于老年人，因此常常需要加用含镁的化合物来克服其致便秘的效应。

四、给药方案

一般液态或粉剂抗酸药比片剂有效，这可能是分散更快的结果。若应用片剂，应该在咽下前嚼碎或者使用分散片。抗酸治疗的主要限制因素是胃排空速率，因此抗酸药的投药频度便成为合理治疗最重要的一环。有3个因素影响抗酸药在体内作用的持续时间：①抗酸药的中和能力；②胃酸分泌的速率；③胃排空速率。其中以第3个因素最重要。也就是说，抗酸药在尚未发挥其全部效能以前已被排入肠道，从而不能再发生效力。为了达到持续中和胃酸的目的，不是增加药物剂量，而是增加投药频度。临床上在进行抗酸治疗时，常常辅以抗胆碱药，使胃的运动减弱，从而延长胃排空时间和增加抗酸药的作用时间。此外，饭后1小时服药，由于胃排空减慢，药效可维持3小时之久。一般情况下，抗酸药的用药时间是每次饭后1和3小时以及睡前各1次，一日共用药7次。

抗酸治疗的目的在于使溃疡完全愈合，愈合的时间一般需要8周。在溃疡完全愈合以前，症状往往早已消失。因此，绝对不应以症状消失作为停止抗酸治疗的标准。否则，症状会迅速重现，这实际上是原有溃疡的恶化而不是疾病的复发。抗酸治疗的时间不应少于3个月。

五、不良反应

碳酸氢钠如果未被中和，吸收后引起酸碱失衡，严重者可以引发碱中毒。碳酸钙中和反应产生二氧化碳，易引起腹胀、呃逆；同时由于钙离子可刺激G细胞分泌促胃液素，使胃酸分泌增加，因此能引起所谓的胃酸分泌的反跳现象。氢氧化铝的铝离子可松弛胃平滑肌，引起胃排空延迟和便秘。对于肾功能不全患者，吸收铝离子可能会导致骨质疏松症、脑病和近端肌病。含镁制剂中的镁离子能升高肠道内渗透压，引起腹泻。新的铝碳酸镁复合物使得腹泻和便秘的副作用相互抵消，但是由于含铝，肾功能损伤患者不能长期、大剂量应用。尿毒症患者应禁用含镁抗酸药，以免发生高镁血症。由于氢氧化铝在肠内与磷酸盐结合，长期服用可以导致骨代谢异常和骨质软化。氢氧化铝凝胶尚含一定量的钠，水肿患者应用抗酸药时应慎重考虑。

铝离子和镁离子的化合物有吸附药物和形成不被吸收的不溶性复合物的倾向。一般而言，应避免同时服用抗酸药和需全身吸收的药物，与其他药物间隔2小时服用可以避免大部分药物相互作用。此类抗酸药普遍存在的一个问题是给药频繁，患者的顺应性差。

氢氧化铝在肠腔内和无机磷酸盐结合，致使粪便中的磷酸盐排泄增多和血清磷酸盐浓度降低，可利用氢氧化铝的这一特性来治疗尿毒症。

碳酸钙虽然是最便宜和作用最强的抗酸药，但是偶然发生的高钙血症限制了它的应用。应用放射性示踪物的研究表明，碳酸钙中钙的吸收和可溶性盐葡萄糖酸钙中钙的吸收程度相同，为9%~37%，因此肾病患者应避免应用。

六、相互作用

与抗酸药联用产生相互作用的机制主要是其影响胃内pH、碱化体液、吸附作用以及金属离子螯合作用。常见的药物相互作用如下：

1.泼尼松龙

泼尼松龙与某些抗酸药同服可降低泼尼松龙的生物利用度。建议肾上腺皮质激素类药物不与含铝、镁抗酸药同服。

2.西咪替丁

含铝或镁抗酸药能显著降低西咪替丁的生物利用度，使其血浆峰浓度下降33.4%，血浆最小有效浓度维持时间缩短2小时左右，药-时曲线下面积也降低，但两者给药时间间隔2小时以上可将上述影响降至最低。

3.抗心律失常药

在抗心律失常治疗中，常常联用抗酸药来克服这些药物的胃肠道反应。据报道，在体外试验中，抗酸药能够不同程度地吸附某些抗心律失常药，并影响它们通过人造肠黏膜的扩散速率。氢氧化铝不应与硫酸奎尼丁、盐酸普鲁卡因胺和盐酸普萘洛尔联用，氧化镁不应与硫酸奎尼丁或盐酸普萘洛尔联用。

4.异烟肼

异烟肼中的肼基可与含钙、铝等金属离子的抗酸药产生络合作用，使异烟肼的吸收减少、疗效减弱。氢氧化铝因能延缓胃排空，从而也减慢异烟肼的吸收速度。

5.呋喃妥因

本药在酸性尿液中可提高抗菌活性，与碳酸氢钠合用时可使药效减弱或消失。

6.喹诺酮类

含镁、铝等抗酸药可与环丙沙星形成螯合物，使后者的吸收减少，血浆峰浓度降低为原来的1/10~1/6，抗菌活性降低。抗酸药还可减少氧氟沙星的肝肠循环和血药浓度，使其抗菌疗效降低。

7.地高辛

含钙、镁或铝等抗酸药对地高辛有吸附作用，可影响地高辛的疗效。若提前2小时服地高辛，可将这一作用降至最低水平。但当停用抗酸药时，若不调整地高辛的剂量，将导致地高辛的毒性增加。

8.奎尼丁

氢氧化铝及硅酸镁对奎尼丁具有吸附作用，减少其吸收而降效。碳酸氢钠可提高尿液pH，使奎尼丁的排泄减慢、血药浓度升高、药效和毒性都增加。

9.非甾体抗炎药

水杨酸类及吲哚美辛等为酸性药物，在胃内主要以游离型形式吸收，与抗酸药同服时可使它们的离子型形式增多、吸收减少、药效下降。碳酸氢钠还可提高尿pH，使水杨酸类的解离度增大、肾小管重吸收减少、排泄量增加、血药浓度下降。