三、吞咽障碍评估方法

（一）吞咽造影检查法（videoendoscopy swallowing study，VFSS）

1.造影剂及多种性状的造影食物准备

（1）泛影葡胺、碘帕醇、碘普罗胺（优维显）、碘佛醇等；

（2） 60%硫酸钡混悬液（每100ml液体中含有60g钡）。调制方法：以200mg硫酸钡加入286ml饮用水中。

（3）稀流质造影食物：60%硫酸钡混悬液；

（4）浓流质造影食物：100ml 60%硫酸钡混悬液加入3g食物增稠剂；

（5）糊状造影食物：100ml 60%硫酸钡混悬液加入6～8g食物增稠剂；

（6）固体造影食物：小麦粉与钡剂比例为6：4，可制作饼干、面包。

2.造影方法

（1）吞咽造影前首先备好负压吸引器，如患者误吸进入肺部，请尽快吸出。

（2）造影的体位和组合有多种，虽然不用全做，但是体位和食物性状都同时变化，要尽可能从“患者目前可以接受的不易误吸的食物”到“容易渗漏进入前庭或者误吸进入声门下”的次序，选择适合的“体位和性状组合”进行制作。最易引起误吸的是液体（例如水）和干燥、掉渣的固体。最不易引起误吸的是中等程度黏稠的糊状食物，例如日常饭菜经料理机搅碎后的无渣、微黏食物，或者添加了增稠剂的水果汁、蔬菜汁。建议以此为起点。体位通常从躯干位45°开始。如果食物没有从喉口进入前庭，或者也没有进入声门下而引起误吸，就继续吞咽逐渐稀释的流质食物，最后是固体食物。若发生异常，躯干体位降为30°，给糊状食物，再试少量流质，不试固体。45°若无异常，躯干升为60°，依次食用糊状、逐渐稀释、逐渐干燥食物。如无异常，则停在此体位经口进食。若有异常，躯干80°或者90°或者依患者情况而定，给食物性状顺序依次是糊状、逐渐稀释、逐渐干燥的食物。临床场景中，吞咽造影检查的顺序由言语治疗师根据患者实际情况而定。

（3）吞咽障碍程度最轻的或吞咽功能已经进步、准备过渡到正常饮食的患者可选用固体食物，例如混入钡剂的饼干、沾了钡粉的米饭。通过多种吞咽技巧（如点头吞咽、侧方吞咽等）让糊状食物安全进入食道。所谓侧方吞咽，是指头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）患者。食物进入食道以后，就可以试着给逐渐稀释的食物，最后给少量液体食物试吞咽，如果渗漏或者误吸，尽快吸出。液体检查可以选用碘佛醇、泛影葡胺、碘帕醇（碘比乐）、碘普罗胺（优维显）。

（4）结果记录及判读参见表2-20，需在有经验的消化科医师或言语治疗师指导下进行。

表2-20　吞咽造影检查表

（二）内窥镜检查法

吞咽纤维内镜检查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）可以检查咽部解剖、评估咽喉部运动；可以检查分泌物食物堆积，观察会厌谷、双侧梨状隐窝等处有无分泌物潴留和食物残留；可以使用流质或者固体食物直接评估，特别是可以看到流质食物，有无提前掉入咽部，即食物溢漏；食物经亚甲蓝染色后，液体、半流质、固体食物在吞咽后是否在会厌谷、梨状隐窝有残留，以及是否食物会出现在会厌下的气道（图2-19）。其操作方法需要专门培训。

内镜器械

图片为软管喉内镜即电子喉镜，还可以用纤维喉镜

内镜下喉部所见正常

各部位无食物残留，照片下方为会厌，中部依次为喉口、前庭、声门，上方左右两个窝自左至右分别为右侧和左侧梨状隐窝，均无食物残留，正常。中间为闭合的声门，此声门闭合较好，声门上方无食物残留

内镜下喉部所见异常

照片内点片状的白色液体为残留的酸奶

电子软管喉内镜下所见

绿色部分为气管切开患者声门下误吸的经食物染色剂染为绿色的酸奶，被气囊阻拦在上方。气囊呈半透明状，绿色的酸奶大片停留在气囊上。食物经食物染色剂染色容易鉴别。检查后酸奶被负压吸出

图2-19　吞咽纤维内镜检查

注：中日友好医院康复科喉镜拍摄

经过上述筛查与评估，仍存在吞咽功能异常者，需行吞咽干预，详见后文。