2　胃癌综合治疗

2.1　非转移性胃癌的治疗

2.1.1　可手术切除胃癌的治疗

可手术切除胃癌应依据临床分期进行治疗选择。对于早期胃癌，首选内镜治疗即内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层切除术（ESD）。对于不适合内镜治疗的患者，可行开腹手术或腹腔镜手术。对于非食管胃结合部进展期胃癌，目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗，对于分期较晚（临床分期Ⅲ期或以上）者，可选择围术期化疗模式，对于进展期食管胃结合部癌，可选择新辅助放化疗。目前对新辅助治疗后疾病进展以及无法实现R0切除患者的补救治疗尚缺乏充分的循证医学证据，建议对这类患者依据个体情况行多学科讨论，制订最佳治疗方案。此外，对于因个体因素不适合接受手术治疗的可手术切除患者，放化疗可作为一种治疗选择，但必须充分考虑个体的特殊性后选择最佳治疗策略（请参看不可手术切除胃癌的综合治疗内容）。

2.1.1.1　早期胃癌的内镜治疗

【注释】

a.早期胃癌EMR/ESD治疗原则

早期胃癌内镜下切除术主要包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resetion，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。原则上内镜治疗适用于淋巴结转移可能性极低的肿瘤［1］。最初内镜切除的绝对适应证为：分化较好、局限于黏膜层（T1a），<2cm，不伴随溃疡。后随着日本的一项多中心、前瞻性单臂研究（JCOG0607）结果的发表［2］，最新的日本胃癌规约（第5版）将适应证适当扩大，EMR和ESD适应证：直径<2cm的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡。ESD适应证：直径>2cm黏膜内癌（cT1a），分化型癌，不伴溃疡；直径<3cm肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），分化型癌，伴溃疡。ESD的扩大适应证：直径<2cm肉眼可见的黏膜内癌（cT1a），未分化型，不伴溃疡。基于我国人群的扩大适应证研究在国内多家中心进行中。

b.内镜下切除的根治度评估及补救措施

内镜下切除术的根治度由局部切除程度和淋巴结转移的可能性两个要素决定。大宗病例研究及系统分析结果表明，在局部切缘阴性的前提下，满足绝对适应证的病例，淋巴结转移率<1%且长期预后随访结果与外科手术切除相仿；满足扩大适应证的病例，淋巴结转移率<3%，暂无长期随访结果［2-4］。

根据术后标本的病理学诊断进行内镜切除根治度的判定，决定其后的随访及治疗策略。

eCura评价系统

*符合整块切除、切缘阴性并无淋巴血管侵犯

eCura A eCura B eCura C-2

eCura C-1　符合A或B，但侧切缘阳性或分块切除

注：肿瘤局限于黏膜内（T1a），可表示为M；肿瘤累及黏膜下浅层表示为T1b-SM1，黏膜下浸润深度<500μm。

内镜切除后的随访及治疗策略：

（1）根治度A（eCuraA）及根治度B（eCuraB）：第1年每3个月行1次内镜检查，第2年每6个月行内镜检查1次，再之后每年行内镜检查1次。定期进行血清学、腹部超声、CT检查判定有无转移。幽门螺杆菌感染阳性者推荐除菌［5-6］。

（2）内镜的根治度C（eCuraC）

1）内镜的根治度C-1（eCuraC-1）时，发生淋巴结转移的风险低。可根据情况，与患者充分交流、沟通后，选择再行ESD或追加外科切除。在黏膜下浸润部分块切除或断端阳性时，因病理学诊断不确切，应追加外科切除。

2）内镜的根治度C-2（eCuraC-2）时，原则上应追加外科切除。因年龄、并存疾病不能行外科手术胃切除时，应向患者充分说明淋巴结转移风险和局部复发、远处转移的风险，对复发时根治困难及预后不良，应予以说明。

内镜治疗流程如下图示：

2.1.1.2　可手术切除胃癌的治疗
2.1.1.2.1　整体治疗策略

*第8版UICC胃癌临床TNM分期（cTNM）

2.1.1.2.2　手术规范

*.cⅢ期胃中、下部，幽门下淋巴结阳性患者

**.原发肿瘤>6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4中上部胃癌患者

【注释】

a.手术规范

胃切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的切缘，既往要求切缘≥4cm，而近来的研究证据［1-2］显示：T2以上的BorrmannⅠ~Ⅱ型胃癌，近切缘至少3cm，Borrmann Ⅲ~Ⅳ型，近切缘至少5cm安全；若肿瘤侵犯食管或幽门，5cm的切缘是非必需的，但需行冰冻病理检查，以保证R0切除。

胃体或食管侵犯<3cm的食管胃结合部腺癌，推荐经腹手术，而不建议采用经胸入路，因经胸入路并发症及病死率明显升高，而生存无改善［3］。

应根据胃切除类型进行相应胃周和伴随腹腔干具名血管的淋巴结清扫［1-2］。D1切除包括切除胃和大、小网膜（及其包含贲门左、右，胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结）；D2切除是在D1的基础上，再清扫肝总动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。对于cT2-4和cT1N+潜在可切除的胃癌，D2淋巴结清扫比D1淋巴结清扫有更低的局部复发风险和胃癌相关死亡，故D2淋巴结清扫已作为标准推荐。淋巴结至少需要清扫16枚以上才能保证准确的分期和预后判断［4］。

脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大，胃上部癌脾门淋巴结转移率明显高于胃下部癌［5］。T1和T2期胃癌脾门淋巴结转移率较低，故建议T1、T2期胃癌患者不需行脾门淋巴结清扫［6］。而肿瘤TNM分期较晚，肿瘤较大（>6cm），位于胃大弯侧，则脾门淋巴结转移概率较高［6］。因此，专家委员会建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤>6cm，位于大弯侧，且术前分期为T3或T4的中上部胃癌。联合脾切除的胃癌根治术，术后病死率及并发症均较不切脾者明显升高，而远期生存无改善［7，8］，故不推荐以淋巴结清扫为目的的脾切除。

进展期胃癌患者是否需要清扫肠系膜上静脉根部淋巴结组（No.14v）淋巴结存在争议。尽管第3版日本胃癌诊治指南已不再将No.14v作为常规D2清扫范围，但也观察到No.14v转移患者中不乏长期生存者，因此并不能否认本组淋巴结清扫的效果。回顾性研究显示，胃远端癌No.14v淋巴结转移率为18.3%~19.7%，而Ⅰ期远端胃癌患者此组淋巴结转移率为0，Ⅱ期患者为1.6%［9，10］。D2+No.14v淋巴结清扫可改善临床分期Ⅲ/Ⅳ中、下部胃癌患者总生存［11］。因此，专家委员会推荐No.14v淋巴结清扫指征：临床分期Ⅲ期的胃中、下部，尤其是幽门下淋巴结阳性的胃癌患者。

No.13淋巴结（胰头后淋巴结）并不在D2清扫的常规范围以内，但有研究发现［12-14］，对于进展期胃下部癌，No.13转移率在2.53%~9%，而侵犯十二指肠者，转移率可达到26.7%。在生存结局方面：对于临床分期Ⅰ/Ⅱ期患者，进行No.13清扫不影响总生存，而对于临床分期Ⅲ/Ⅳ期，进行No.13清扫可提高OS，进行No.13清扫的术后并发症在15.18%左右。对于侵犯十二指肠、临床分期Ⅲ期的患者，可考虑进行No.13清扫，但该人群往往伴随较低的R0切除率，因此，对此类患者，可考虑新辅助治疗联合D2+No.13清扫。

对于进展期可切除胃癌，预防性腹主动脉旁淋巴结清扫并不能提高远期生存率［15］。对于治疗性的腹主动脉旁淋巴结清扫的价值目前存在争议，鼓励患者参加临床试验。b.腹腔镜和机器人手术

对于cT1N0及cT1N1期胃癌的远端胃切除术，日本及韩国的大规模前瞻性研究JCOG0912和KLASS01均已经证实［16，17］：腹腔镜对比开腹手术其安全性相当，长期预后无明显差异，因此可以作为常规治疗选择。

早期胃癌的腹腔镜下全胃及近端胃切除尚无大型前瞻性研究。KLASS-03是韩国开展的多中心Ⅱ期临床研究［18］，旨在探索腹腔镜全胃切除（LTG）在Ⅰ期胃癌中的临床价值，入组160例患者，结果显示术后并发症发生率20.6%，死亡率0.6%；而JCOG1401是日本开展的Ⅱ期临床研究［19］，探索腹腔镜辅助全胃/近端胃切除（LATG/LAPG）在临床Ⅰ期胃癌的价值，入组244例患者，LATG和LAPG分别为195例和49例，手术中转率为1.7%，总体3/4级并发症发生率为29%，无手术相关死亡，这两项研究初步证实了LTG及LATG/LAPG的安全性。但目前尚未证实早期胃癌的腹腔镜下全胃及近端胃切除的远期效果，因此专家委员会认为可以在有丰富经验的医疗中心进行研究性探索。

对于进展期胃癌，Ⅲ期前瞻性随机对照临床研究CLASS01［20］证实，对于大型医学中心有经验的外科医师，腹腔镜下远端胃大部分切除联合D2淋巴结清扫是安全的，可降低出血量，加速胃肠恢复，缩短住院时间，且对比开放手术，长期生存无差异。

对于新辅助治疗后的进展期胃癌患者是否可行腹腔镜胃癌切除手术仍存在争议，目前缺乏大样本前瞻性研究证据。有中国学者报道了新辅助化疗后的远端胃癌行腹腔镜切除手术对比开放手术的随机对照研究的近期结果［21］，入组95例患者，对比开放手术，腹腔镜手术组患者的手术安全性及术后化疗完成情况更好。

因此，专家委员会建议，对于适合接受远端胃大部分切除的Ⅰ~Ⅲ期胃癌患者可以作为常规治疗选择，但是腹腔镜全胃切除应作为早期胃癌的临床探索在有经验的大型医疗中心开展；而对于腹腔镜近端胃癌切除及进展期胃癌的腹腔镜全胃切除目前缺乏研究证据，推荐临床研究。此外，新辅助治疗后的进展期胃癌是否可以施行腹腔镜手术仍需要更多的临床研究证据。

在腹腔镜手术辅助技术的研究方面，中国学者报道了一项腹腔镜胃癌淋巴结导航技术的随机对照研究［22］，该研究入组266例患者，近期结果提示腹腔镜淋巴结导航技术显著提高了胃癌手术送检淋巴结数量。

另外，机器人胃癌手术是近年来备受关注的问题，目前虽尚无大样本前瞻性研究证实其在胃癌治疗中的价值，韩国学者报道了一项对比机器人胃癌手术与开放手术的回顾性研究结果［23］，纳入421例接受机器人手术及1 663例接受腹腔镜手术的胃癌病例，其结果显示在远期生存无差异的情况下，机器人手术组在手术出血量方面优于腹腔镜手术组。因此，专家委员会认为，机器人胃癌手术的优势与价值仍需要更多临床研究证据以证实。

c.消化道重建

在不影响胃癌手术根治性的前提下，需要考虑消化道重建手术的安全性以及对患者消化道生理功能的影响，消化道重建方式可以依据患者自身情况及术者的手术经验进行选择。

对于远端胃切除，Billroth Ⅰ式和Billroth Ⅱ式是最常用的方法，两者手术并发症发生率相似，其中Billroth Ⅰ式操作简便，更符合生理途径；而Billroth Ⅱ式则不受胃切除范围限制，适用于肿瘤位置靠下，尤其是已侵犯幽门及十二指肠者，且肿瘤复发后再次手术机会较大，对这类进展期胃癌，更倾向推荐Billroth Ⅱ式吻合［24］。Roux-en-Y吻合相比于Billroth Ⅰ式及Ⅱ式，能更有效地减轻胆汁反流，预防残胃炎的发生；但其手术操作相对复杂，而且增加了术后滞留综合征发生的机会［25］。

对于近端胃切除，食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式，优点为吻合方式简便，手术时间短，吻合口少，术后短期并发症发生率低，但食管反流常见且严重［26］。改良后的管状胃-食管吻合被认为是目前较理想的食管残胃吻合方式，患者术后出现严重食管反流的概率明显下降［27］。空肠间置法相比于食管胃吻合，虽然可大幅度减少中重度食管反流的发生，但其手术操作复杂，且比食管胃吻合更多见腹部不适、上腹部饱胀感及呃逆等症状，所以其优势尚待进一步证实［28］，建议在有经验的大型医疗中心开展。

对于全胃切除，Roux-en-Y法是首选吻合方法［2］。在Roux-en-Y的基础上加做空肠储袋消化道重建的患者术后生存质量更高，主要体现在进食量的增加和消化道症状的减少［29］。空肠间置代胃术操作复杂，存在更大的手术风险，且对生活质量的改善存在争议，建议在有经验的大型医疗中心开展。

2.1.1.2.3　可切除胃癌的围术期治疗
2.1.1.2.3.1　术后辅助治疗

*.依据第8版UICC胃癌病理学TNM分期（pTNM）。

**.对阳性切缘或残留肿瘤部位，可视具体情况缩野追加剂量

2.1.1.2.3.2　新辅助治疗

*.依据第8版UICC胃癌临床TNM分期（cTNM）

【注释】

d.可切除胃癌的术后辅助治疗

对于D2根治性手术基础的可切除胃癌，已有4项大型Ⅲ期临床研究证实术后辅助化疗的价值。可切除胃癌术后辅助化疗适应证为：D2根治术且未接受术前治疗的术后病理分期Ⅱ期及Ⅲ期进展期胃癌患者。对于Ⅱ期患者，推荐方案为S-1单药（口服至术后1年），或卡培他滨联合奥沙利铂或顺铂［1，2］；2018年ASCO公布的JACCORGC-07研究［3］显示，术后6周期多西他赛联合S-1后继续口服S-1单药方案（DS序贯S-1）较S-1单药进一步改善Ⅲ期进展期胃癌生存。2019年ESMO公布的RESOLVE研究显示［5］，对于cT4a/N+M0或cT4b/N×M0局部晚期胃癌患者，D2根治术后8周期的SOX辅助化疗方案非劣于XELOX方案。2019年ASCOGI公布的ARTIST-Ⅱ研究入组900例D2根治术后淋巴结阳性的Ⅱ~Ⅲ期胃癌患者，比较S1单药1年辅助化疗、SOX辅助化疗6个月和SOX方案辅助化疗基础上加放疗的疗效，结果显示：与S-1单药相比，辅助SOX或SOXRT可以显著延长DFS，但相对SOX方案来看，SOXRT无额外生存获益。近年尝试基于肿瘤和患者特征等建立列线图和生存预测模型用于评估Ⅱ/Ⅲ期胃癌术后个体化辅助化疗的生存获益。国内WANG ZX等［4］回顾分析了来自国内三大中心的1 464名pT3-4或N+且D2术后接受氟尿嘧啶类药物联合奥沙利铂（F-Ox）方案辅助化疗的胃癌病例数据，结果显示构建的列线图与第7版胃癌国际分期相比较有更强的分辨能力，可用于指导筛选从F-Ox辅助化疗获益的胃癌人群。

目前对于病理分期Ⅰ期的患者是否可以从术后辅助化疗中获益尚不明确，建议对于Ⅰ期合并高危因素，如低龄（<40岁），组织学分级高级别或低分化，神经束侵犯，或血管、淋巴管浸润等人群行研究性治疗。

对于可切除胃癌，根治术后放化疗Ⅲ期临床研究在东西方获得了不同的结论，美国INT0116研究［6］证实术后5-FU同步放化疗对比单纯手术可以改善整体生存，但该研究的手术基础以D0/D1为主。韩国ARTIST研究是比较D2手术基础的术后放化疗对比术后辅助化疗，总体人群未能获得生存优势，但放疗使局部复发率从13%降低至7%，淋巴结阳性和Lauren分型为肠型的患者有生存获益趋势［2，7］。随后开展ARTIST-Ⅱ研究入组D2术后淋巴结阳性胃癌患者，2019年ASCO公布的结果显示［8］SOX方案联合放疗未能进一步改善生存。因此，删除原Ⅱ期术后的Ⅲ级推荐，保留术后辅助放化疗在Ⅲ期患者的Ⅲ级推荐，但临床应用需选择局部复发风险高的患者，应在充分的全身治疗后考虑，局部区域高危因素包括安全切缘不充分（小于2cm），脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移淋巴结比例>25%。

对于手术未能达到R0切除者（非远处转移因素），推荐术后放化疗［9］或MDT讨论决定治疗方案。

现阶段食管胃结合部癌的辅助化疗往往依据亚洲胃腺癌的研究结论。4项大型Ⅲ期临床研究中JACCOR GC-07食管胃结合部癌占比23.4%，ARTIST研究中占比4.8%，CLASSIC研究中占2.3%，ACTS-GC研究中仅占1.4%。专门针对食管胃结合部癌的辅助化疗及辅助放化疗的随机对照研究较少。

e.进展期胃癌术前治疗及围术期化疗

胃癌围术期治疗（新辅助放化疗+手术+辅助放化疗/化疗）在西方国家已进行了许多研究，证实与单纯手术相比，这种治疗模式可使肿瘤降期、提高R0切除率和改善整体生存，且不会增加术后并发症及病死率。此外，也有多项来自亚洲各国基于D2手术的研究显示，术前化疗显著提高肿瘤缓解率及R0切除率，安全性良好。然而，D2基础上的围术期放化疗对于进展期胃癌整体生存的影响，尤其是对比术后辅助化疗模式的优势，还需要等待正在开展的大样本Ⅲ期临床研究的结果。RESOLVE研究［5］是中国学者牵头开展的一项大样本随机对照Ⅲ期临床研究，旨在比较D2根治术后使用XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）（组A）或SOX（奥沙利铂+S-1）（组B）与围术期使用SOX（C组）的效果和安全性。2019年ESMO公布的研究结果显示，对cT4a/N+M0或cT4b/NxM0局部进展期胃癌患者，术前给予3周期SOX新辅助化疗，以及术后5周期SOX方案联合3周期S-1单药，较术后XELOX辅助化疗组可显著提高3年DFS，并提高R0切除率，因此将3周期SOX新辅助化疗，术后5周期SOX联合3周期S-1单药方案推荐为胃癌的围术期治疗方案。另外，同期报道的PRODIGY研究［10］显示，对于cT2/3N+M0或cT4/NxM0的局部进展期胃癌，术前3周期DOS新辅助化疗加上术后8周期S-1单药，较手术及术后8周期S-1单药辅助化疗组，可达到降期效果，显著改善患者的3年DFS率，因此，DOS方案也可以作为胃癌术前化疗的推荐方案。

此外，胃癌术前化疗推荐方案还包括：奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）［11］，奥沙利铂联合氟尿嘧啶（FOLFOX）［12］，顺铂联合S-1（SP）［13］，奥沙利铂联合S-1（SOX）［14］。大型前瞻Ⅲ期研究FLOT4-AIO研究［15］结果显示，对比ECF/ECX方案，FLOT方案（多西他赛联合奥沙利铂以及5-FU/LV）进一步改善3年的OS和DFS，有更好的病理缓解率和R0切除率，因此，FLOT方案也可以作为胃癌术前化疗推荐方案。

国际多中心CRITICS研究［16］结果表明，Ⅰb~Ⅳa期可切除性胃或胃食管结合部腺癌，接受术前ECC/EOC化疗和较充分的淋巴结清扫（D1+占86%）根治术后，采用术后放化疗对比术后化疗未能改善生存。但该研究治疗方案完成率仅为50%，入组患者中Ⅰ~Ⅱ期占60%，放射治疗未能充分发挥改善局部区域控制的作用（15% vs. 11%），这些都降低了其临床参考价值。

关于T4b且不具备不可切除因素的胃癌患者的治疗方式选择，综合目前的研究证据［17-19］，有以下几点需要考虑：①R0切除是独立预后因素；②联合脏器切除后的并发症发生率很高，接近40%，其中接受联合胰十二指肠切除者最高；③周围脏器受累的情况非常复杂，很难制订统一的治疗原则。因此，对此类患者建议应进行MDT讨论，依据其个体化因素制订治疗方案；另外，新辅助治疗有可能提高R0切除率，可作为治疗选择；对于可以达到R0切除的患者，联合脏器切除是可以接受的手术方式，但联合胰十二指肠切除应非常慎重！

一项多中心META分析纳入新辅助化疗的MAGIC研究及三项辅助化疗的研究（包括CLASSIC、ARTIST和ITACA-S），探索MSI状态与手术预后及围术期化疗疗效的关系。结果显示，MSI-H患者单纯手术治疗具有良好预后，围术期化疗未能改善生存，考虑到化疗相关不良反应和卫生经济学，建议与患者及家属详细沟通后，选择观察或鼓励参加围术期免疫治疗临床研究。

对于食管胃结合部腺癌，新辅助放化疗+手术+辅助化疗模式的临床研究结果显示可以达到肿瘤降期、提高R0切除率并改善整体生存，且不增加术后并发症及病死率，但对于其他部位胃癌的疗效，特别是对比围术期化疗模式的优势，尚有待正在开展的Ⅲ期临床研究的结果。德国针对低位食管和贲门腺癌术前放化疗的Ⅲ期临床研究（POET研究）的长期随访结果表明，术前放化疗相比术前化疗具有减少复发和延长生存的趋势，未显著增加治疗毒性和围术期并发症［20，21］。美国RTOG-9904等多项多中心Ⅱ期临床研究结果显示了局部晚期胃癌术前放化疗的良好疗效［22］。因此，术前放化疗联合D2手术的治疗模式目前推荐的适应证为Ⅲ期食管胃结合部癌，对于局部进展期胃癌，推荐开展术前放化疗的临床研究。同步化疗方案为：紫杉醇联合氟尿嘧啶类或铂类、氟尿嘧啶类联合铂类。国际多中心TOPGEAR研究（NCT01924819）［23］、荷兰的CRITICS-Ⅱ研究（NCT02931890）［24］和中山大学5 010多中心研究（NCT01815853）目前正在对胃癌术前放化疗展开积极探索。

食管胃结合部癌术前新辅助化疗及围术期化疗的研究也逐步增多，其中有亚洲研究者进行的RESOLVE研究、PRODIGY研究和RESONANCE研究等，均包含了部分食管胃结合部癌患者。PRODIGY研究中食管胃结合部癌占5.6%，术前DOS方案新辅助化疗可达到降期效果，提高R0切除率并延长PFS；RESOLVE研究中食管胃结合部癌占36.5%，较术后XELOX辅助化疗组，术前SOX方案新辅助化疗可提高R0切除率并延长DFS。一项复旦大学中山医院进行的倾向评分匹配研究提示，术前DOS方案无论是在PFS还是在OS上，均较XELOX方案疗效更好，其中食管胃结合部癌占32%［25］。参考这几项研究，DOS方案和SOX方案也可用于食管胃结合部癌的新辅助化疗。

对新辅助治疗，应及时进行疗效评价，评价手段可采用内镜超声、CT及PET-CT。

对比CT等影像学检查，腹腔镜探查可提高对进展期胃癌腹腔种植以及微小肝转移的诊断率，且可同步进行腹腔灌洗液细胞学检查，因此，新辅助治疗前对肿瘤分期较晚（T3-4或N+）的患者推荐进行腹腔镜探查及腹水细胞学检查［26］。

对于新辅助治疗后手术切除标本病理证实为CR患者，目前尚无研究证实术后改变原化疗方案或不进行辅助化疗对患者预后的影响，因此，仍推荐术后辅助化疗按照原化疗方案进行。

对于新辅助治疗后达到R0切除的患者，如术前影像/病理评价有效，术后辅助化疗推荐按照原化疗方案进行。

对于新辅助治疗后疾病进展的患者，预计可达到R0切除者，仍可以考虑手术切除；对于判断无法达到R0切除者，目前尚缺乏充分的临床证据，建议进行MDT讨论，以决定进一步的治疗方案。

对于新辅助化疗后手术未达到R0切除者（非远处转移因素），可推荐术后放化疗或进行MDT讨论，决定进一步治疗方案，若术前已经行放化疗，建议进行MDT讨论，决定治疗方案或行姑息治疗。

f.食管胃结合部（EGJ）癌的围术期治疗模式

食管胃结合部癌的围术期治疗选择有一定的特殊性，原因在于东西方国家的临床研究从研究设计到结果等存在差异。亚洲国家多项获得阳性结果的D2术后辅助化疗的临床研究中，入组食管胃结合部癌患者的比例很低，尽管整体人群从术后辅助化疗中生存获益，但尚不能确定亚洲国家的食管胃结合部癌患者是否可获益。欧洲国家的多项围术期治疗的临床研究中，食管胃结合部癌患者比例较高，如FFCD研究60%，FLOT4-AIO研究56%，提示对于西方国家的食管胃结合部癌患者，围术期化疗是一种有效的治疗方式。RESOLVE研究包含36.5%的食管胃结合部癌患者，提示在亚洲人群中围术期化疗也是有效的治疗手段。

此外，胃食管结合部癌术前新辅助放化疗对比新辅助化疗尚未有一致定论。POET研究也进一步显示了术前放化疗对胃食管结合部癌的潜在优势。但2019年的一项meta分析显示，新辅助放化疗对比新辅助化疗在胃食管结合部腺癌中提高了pCR率，减少了局部复发，但是并没有延长OS，与POET结论有区别［26］。综上所述，基于目前研究证据，对于EGJ癌，围术期放化疗相对于术后辅助化疗可能更适合。

2.1.2　不可手术切除局部进展期胃癌的综合治疗

①同步放化疗方案：卡铂+紫杉醇（1A类证据）［1］

顺铂+5-FU或卡培他滨或替吉奥（1A类证据）［2］

奥沙利铂+5-FU或卡培他滨或替吉奥（2B类证据）［3］

紫杉醇+5-FU或卡培他滨或替吉奥（2B类证据）［4，5］

卡培他滨（2B类证据）［6，7］

替吉奥（2B类证据）［8，9，10］

5-FU（1A类证据）［11］

②化疗方案：详见晚期转移性胃癌的化疗方案

③放疗：三维适形放疗/调强放疗

说明：胃癌手术不可切除原因主要有以下两类：①因肿瘤原因不可切除：包括原发肿瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或已包绕大血管；区域淋巴结转移固定、融合成团，或转移淋巴结不在手术可清扫范围内；肿瘤远处转移或腹腔种植（包括腹腔灌洗液细胞学阳性）等。②因存在手术禁忌证不可切除或拒绝手术者，包括全身情况差，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良可能无法耐受手术，合并严重基础疾病不能耐受手术等。

a.对于肿瘤不可切除且一般情况良好患者，若肿瘤尚局限，放疗科医师评估可行放疗者，建议先行同步放化疗。研究证实，同步放化疗在肿瘤降期率和病理缓解率等方面优于单纯化疗或单纯放疗。若放化疗后肿瘤退缩较好，再次评估手术的可能性，争取根治性切除。部分文献报道，对于可耐受手术的、一般情况较好的局部晚期胃癌患者，无论是根治性还是姑息性切除，均可带来生存受益［12，13］。

b.对于局部肿瘤或淋巴结侵犯范围过于广泛的患者，经放疗科医师评估，放疗靶区过大可能导致患者无法耐受同步放化疗，可行单纯化疗或单纯放疗［14］。化疗或放疗后提交多学科团队会诊，少数对化疗敏感者可行手术治疗，达到根治性切除，若肿瘤仍无法切除，可考虑化疗序贯放疗或同步放化疗，放疗结束后再评估手术的可能性。

c.采用化疗序贯放疗还是同步放化疗，由放疗科医师综合患者身体状况和放疗照射范围进行综合评估。通常来讲，同步放化疗疗效优于单纯放疗［15］，同步放化疗时化疗方案的选择参照肿瘤的部位（食管胃结合部和胃）及不同临床研究方案选择；仅在患者无法耐受同步放化疗时选择单纯放疗。化疗后的患者对放疗耐受性变差，联合双药的同步放化疗方案可能会降低放疗完成率，此时，可考虑单药氟尿嘧啶类药物的同步放化疗方案［6-10］。

d.放疗照射野设计：对于有手术可能性的患者，除了必须包括的治疗前影像学所确定的可视肿瘤（原发、转移肿瘤或转移淋巴结等），可适当外扩包括高危的淋巴结引流区。不考虑手术者，建议仅包括可视肿瘤，不行淋巴结区的预防照射。术前放疗剂量：DT 40~45Gy，评估疗效后决定手术或继续行根治性放疗。根治性放疗总剂量：DT 50~60Gy。姑息性放疗剂量：DT 30~40Gy。具体放疗范围和剂量根据患者一般情况、照射野大小、预计生存期和对正常组织和器官可能造成的放射损伤等多方面考虑。

e.与最佳支持治疗相比，化疗可延长晚期或转移性胃癌患者生存期［16］。因此，对于消化道梗阻、贫血、梗阻性黄疸等导致一般状态较差的患者，建议先行营养管置入，或支架置入、或胃肠道短路手术、局部姑息放疗以及对症支持治疗（建议2~4周，时间过长，肿瘤可能进展明显），一般状况改善后考虑化疗。主要化疗药物为5-FU类、铂类、紫杉类和伊立替康等。推荐以联合用药方案为主，有效率30%~54%，中位OS为8~13个月［17］，对于无法耐受联合化疗的患者，可考虑5-FU类单药化疗。

f.放疗可显著缓解晚期胃癌患者的一些临床症状，如减少出血，缓解疼痛、吞咽困难、其他部位的梗阻等，起到提高生活质量、改善一般状况的作用［18-20］。肿瘤病期晚、高龄、心肺功能差或合并多发基础疾病而不考虑手术治疗者，可考虑姑息性放疗。

g.放疗建议采用三维适形和调强放疗的精确放疗技术。已有多个放射物理方面的研究表明，相较于既往的常规二维放疗技术，三维适形或调强放疗在靶区剂量分布和正常组织和器官保护等方面均表现优异，特别是对于胃肠道、肾脏或肝脏的保护等方面，可降低放疗相关不良反应［21，22］。

2.2　晚期转移性胃癌的治疗

对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取以全身药物治疗为主的综合治疗，诸如姑息手术、放射治疗、射频消融、腹腔灌注及动脉介入栓塞灌注等局部治疗手段。若人群选择得当，也有助于延长生存期和提高生活质量。因此，仍需要强调在治疗过程中贯穿多学科综合治疗的理念。

在中国，目前针对胃癌的药物治疗主要包括化疗药物和分子靶向药物，已经有比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。胃癌靶向药物研究众多，目前进入临床实践的仅限抗HER2的一线治疗和抗血管生成通路的二/三线治疗，晚期胃癌患者一线治疗尚缺乏有效其他分子靶向药物。免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗（PD-1单抗）单药治疗被国家药品监督管理局（NMPA）批准用于晚期胃癌的三线治疗。针对中国胃癌患者，PD-1单抗对比化疗或者联合化疗等一线治疗转移性胃癌的临床研究正在开展，应鼓励患者积极参与临床研究。转移性胃癌二线治疗和三线治疗药物疗效欠佳，选择有限，亦应鼓励患者积极参与临床研究。

胃是重要的消化器官，原发病灶的存在直接影响患者的营养摄入，同时可能导致大出血、消化道梗阻或穿孔、胆管梗阻等各种并发症。因此，在整个抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极预防和及时处理，尽量维持患者的生活质量。

2.2.1　晚期转移性胃癌的药物治疗选择a

一线治疗
二线治疗（不分HER2阳性或阴性）g
三线及三线以上治疗（不分HER2阳性或阴性）

【注释】

a.晚期胃癌抗肿瘤药物治疗存在种族和部位等的异质性，应积极鼓励患者参加临床研究。

b.氟尿嘧啶类、铂类和紫杉类药物是晚期胃癌的主要化疗药物。通常一线化疗方案以氟尿嘧啶类药物为基础，联合铂类和（或）紫杉类药物组成两药或三药化疗方案［1-10］。在我国，更多推荐氟尿嘧啶类和铂类药物的两药联合方案［4，7］，因患者更好的耐受性和我国真实世界临床治疗应用现状，铂类药物更多推荐奥沙利铂。Ⅲ期临床研究SOX-GC比较SOX和SP一线治疗弥漫型或混合性晚期胃/胃食管交界处腺癌的疗效，结果显示，对比SP方案，SOX方案在一定程度上可提高有效率和改善患者生存，具有更好的耐受性，3级或以上不良事件，如中性粒细胞减少、贫血、恶心、呕吐、厌食等发生率均明显低于SP组（神经感觉毒性除外），推荐非肠型胃癌首选SOX［7］。紫杉类药物联合氟尿嘧啶类药物在临床研究和临床实践中显示充分的疗效和安全性［8］。三药方案DCF虽然在Ⅲ期研究中达到了研究终点，但较高的毒性限制了它的临床运用［9］。mDCF［10］或POF［11］方案在随机研究中证实疗效优于两药方案，且耐受性尚可。但一项Ⅲ期研究显示替吉奥+顺铂基础上加用多西紫杉醇并未见生存获益［12］。一项Ⅱ期研究结果显示多西紫杉醇+奥沙利铂+5-FU的有效率和生存时间优于多西紫杉醇+奥沙利铂或多西紫杉醇+奥沙利铂+卡培他滨［13］。化疗方案的选择应依据患者年龄、体能状况、伴随疾病、既往治疗情况、患者意愿、经济状况、临床实践偏向、药物可及性等综合考虑。

c.目前无充分证据推荐根据分子分型、体外药敏试验、移植瘤模型、药物代谢酶学或者代谢组学等进行化疗疗效预测，选择化疗药物及配伍方案。氟尿嘧啶类药物可疑代谢障碍者，可行DPD酶检测［14］。伊立替康可疑代谢障碍者，可行UGT1A1基因多态性检测［15］。

d.晚期胃癌标准治疗持续时间4~6个月，取得疾病控制后定期复查。一项Ⅲ期随机对照研究显示，紫杉醇联合卡培他滨4周期后序贯卡培他滨单药维持治疗较顺铂联合卡培他滨6周期未能延长总生存期，但显著改善生活质量及治疗相关不良反应［10］。

e.腹膜转移是晚期胃癌最常见转移类型，也是主要致死原因之一。建议可按照一线或后线治疗方案进行选择，对于合并有症状的腹水，可考虑腹水引流和腹腔灌注化疗。日本PHOENIX-GC研究针对腹膜转移胃癌患者的一线治疗，比较紫杉醇（20mg/m2 d1，8）腹腔灌注化疗联合替吉奥+紫杉醇全身化疗（3周方案）与标准替吉奥+顺铂方案全身化疗，虽然中量腹水亚组患者显示生存获益，但总体人群的OS未显示延长［16］。我国一项Ⅱ期研究显示，在FOLFOX方案全身化疗的基础上加用紫杉醇（80mg/m2 d1）腹腔灌注延长了患者的无疾病进展生存时间［11］。

f.有研究表明，年老［17，18］或体弱［18］患者减量的两药方案优于单药方案。GO2研究将年老或体弱患者随机分配到以下3种剂量级别：A级别，奥沙利铂130mg/m2+卡培他滨625mg/m2（每日2次），21d重复；B级别剂量为A级别的80%；C级别剂量为A级别的60%。结果C级别不仅生存时间不劣于A或B级别，而且患者体验最佳（总体治疗效用、毒性和生活质量）［5］。

g.目前关于胃癌二线化疗Ⅲ期研究均采取单药治疗［19，20］，但有小样本Ⅱ期研究结果显示，对于PS=0~1分患者，双药化疗安全性可且带来更好的肿瘤控制。因此，对于体力状况较好的患者，经充分衡量治疗利弊后，可考虑联合化疗。日本ABSOLUTE Ⅲ期研究显示，每周白蛋白紫杉醇方案在总生存时间方面不劣于每周溶剂型紫杉醇，白蛋白紫杉醇组中性粒细胞减少和食欲下降更常见，但超敏反应发生率较低［21］。

h.晚期胃癌三线化疗仅涉及小样本研究，化疗获益不明确。在临床实践中，特别强调根据患者体力状况、基础疾病、肿瘤相关症状和并发症风险，衡量治疗风险和利益，综合考虑。

i. ToGA研究［22］结果显示，对初治HER2过表达的晚期转移性胃腺癌患者，曲妥珠单抗联合5-FU/卡培他滨+顺铂较单纯化疗提高有效率和增加生存获益。多项Ⅱ期临床研究评估了曲妥珠单抗与其他化疗方案的联合，显示较好的疗效和安全性。一线化疗进展后的HER2阳性晚期胃癌患者，如既往未接受曲妥珠单抗，Ⅱ期临床研究显示了紫杉醇联合曲妥珠单抗的疗效和安全性。若既往接受曲妥珠单抗治疗失败，近年国内外的Ⅱ期研究和回顾性研究结果显示曲妥珠单抗跨线治疗价值存在争议，缺乏高级别循证依据［23］。中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会胃癌专业委员会和中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会共同牵头公布了《HER2阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识》，更好地规范HER2阳性胃癌的诊断和治疗［24］。

j.其他以HER2为靶点的药物有帕妥珠单抗（抗HER2单克隆抗体，JACOB研究）、拉帕替尼（小分子酪氨酸激酶抑制剂，TyTAN研究，LOGIC研究）［25，26］、TDM-1（药物偶联抗HER2单克隆抗体）［27］等，在针对转移性胃癌一线或二线治疗的Ⅲ期临床研究均未获得阳性结果，因此不推荐在临床实践中应用。

k.针对晚期胃癌获批的抗血管生成药物包括雷莫芦单抗（抗VEGFR2单克隆抗）、甲磺酸阿帕替尼（VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制剂）。对于一线含铂类和/或氟尿嘧啶类化疗后进展的转移性胃/食管胃结合部腺癌，REGARD研究［28］显示，雷莫芦单抗单药二线治疗相比安慰剂延长mOS（5.2个月vs. 3.8个月，P=0.047 3）；RAINBOW研究［29］显示，雷莫芦单抗联合紫杉醇二线治疗相比紫杉醇延长mOS（9.63个月vs. 7.36个月，P = 0.016 9），不良反应均可耐受。雷莫芦单抗单药或联合紫杉醇已被FDA批准用于晚期胃癌的二线治疗。Ⅲ期临床研究纳入二线及以上化疗失败的胃癌患者273例，结果显示甲磺酸阿帕替尼治疗组较安慰剂组延长中位PFS（2.6个月vs. 1.8个月，P = 0.016）和提高疾病控制率（42.05% vs. 8.79%，P < 0.001）［30］，甲磺酸阿帕替尼被批准用于晚期胃或食管胃结合部腺癌患者的三线及三线以上治疗。CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会组织制定了《甲磺酸阿帕替尼临床应用专家共识》［31］，提供给临床医师作为合理安全用药参考。

l.基于前瞻性临床研究结果，免疫检查点抑制剂已先后在全球范围内获批用于胃癌的三线治疗。针对亚洲人群的ATTRACTION-02研究［32］结果显示，纳武利尤单抗三线治疗复发或转移性胃或胃食管结合部腺癌，与安慰剂相比，患者死亡风险显著降低，两组1年总生存率分别为26.2%和10.9%，2020年ASCO GI更新了3年随访数据，显示生存持续获益。2020年3月中国国家药品监督管理局（NMPA）批准纳武利尤单抗用于治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管交界腺癌患者。KEYNOTE-059研究［33］结果显示，帕博利珠单抗三线治疗PD-L1 CPS≥1的复发或转移性胃或胃食管结合部腺癌，OS 6个月，ORR 12%。目前多个国产PD-1抗体在标准化疗失败的晚期胃癌中开展临床研究，ORR 10%~20%，安全性可控。

m.免疫检查点抑制剂在晚期胃癌二线治疗地位尚未确立，鼓励患者参加相关的临床研究。KEYNOTE-061研究［34］结果显示，与标准化疗紫杉醇相比，帕博利珠单抗单药二线治疗未显著延长PD-L1 CPS≥1患者的总生存期。

n.免疫检查点抑制剂在晚期胃癌一线治疗地位尚未确立，鼓励患者参加相关的临床研究。从单药治疗探索来看，Ⅲ期临床研究KEYNOTE-062结果显示，对PD-L1 CPS≥1患者，帕博利珠单抗一线治疗对OS的改善非劣效于化疗（10.6个月vs. 11.1个月），对PD-L1 CPS≥10患者，获得有临床意义的OS改善（17.4个月和10.8个月）。从联合治疗探索来看，Ⅱ/Ⅲ期ATTRACTION-04研究［35］显示，纳武利尤单抗+SOX方案对比纳武利尤单抗+Capeox方案一线治疗HER2阴性晚期胃癌的有效率分别为67%和71%，PFS为9.9个月和7.1个月。Ⅲ期临床研究KEYNOTE-062结果显示，化疗联合帕博利珠单抗对比单纯化疗未显著延长胃癌患者生存期。

o.目前，dMMR/MSI-H是公认的胃癌免疫治疗疗效预测标志物［36］。FDA批准帕博利珠单抗和纳武单抗用于所有具有高度微卫星不稳定性（MSI-H）或者错配修复缺陷（dMMR）实体瘤患者的二线或三线治疗。一线治疗来看，KEYNOTE-062研究MSI-H患者亚组分析结果显示，单药帕博利珠单抗的PFS和OS均较单纯化疗组显著延长。其他标志物如肿瘤突变负荷（TMB）、EBV感染和HER2状态等与胃癌免疫治疗疗效关系尚需更多证据支持。一项帕博利珠单抗单药治疗标准治疗失败的胃或胃食管腺癌患者的Ⅱ期临床研究纳入61名患者，结果显示7名MSI-H患者和6名EBV（+）患ORR分别为87.5%和100%。特瑞普利治疗难治性胃癌的Ⅱ期研究纳入58例患者，ORR 12.1%，高TMB患者（≥ 12muts/Mb）的ORR（33.3% vs. 7.1%，P = 0.017）及OS（14.6个月vs. 4.0个月，P = 0.038）均明显优于低TMB患者（12muts/Mb）。

p.营养不良及营养风险在晚期胃癌患者发生较多，《中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗指南》推荐晚期胃癌患者应进行营养筛查和评估，对存在中／重度营养风险患者，应同时给予营养支持治疗或推迟化疗［37~40］。

 2.2.2　胃癌局部复发或单一远处转移a的综合治疗

a.单一远处转移：除胃原发灶及区域淋巴结外的单一远处转移，技术上具有局部可处理性［1-3］。

对于胃癌局部复发或单一远处转移的治疗，目前缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据，证据大多来源于回顾性或样本量较小的文献数据。对于原发灶不可根治性切除或PS≥2患者，基本治疗策略按复发转移性胃癌处理或者最佳支持治疗；对于原发病灶及区域淋巴结可根治性切除且PS= 0~1患者，基本治疗策略按照复发转移性胃癌处理，可选策略为个体化决策，因此，对此类患者优先推荐MDT讨论。

2.2.2.1　术后局部复发胃癌治疗

【注释】

a.胃癌根治性术后局部复发包括手术野复发和区域淋巴结转移，目前大部分研究为回顾性、单中心研究，缺乏大样本前瞻性研究数据。接受手术患者生存期为25.8个月，而未手术患者生存期仅6.0个月［1］。对于此类患者，手术仍是重要的治疗手段，但须严格掌握手术指征。

b.对于围术期未接受过放疗的胃癌局部复发患者，同步放化疗可能带来生存获益。回顾性研究显示，对于根治术后局部吻合口复发和/或区域淋巴结转移的患者，同步放化疗的反应率高达61.9%，中位OS为35个月［2］。相对于单纯化疗而言，同步放疗联合化疗缓解率更高（87.8% vs. 63.0%，P = 0.01），疼痛、出血及梗阻的症状控制更为明显（85.0% vs.55.9%，P = 0.006），同时中位OS也更长（13.4个月vs. 5.4个月，P = 0.06）［3，4］。

c.胃癌根治术后残胃复发多发生在10年以内［5］，切除可能性较高。没有淋巴结转移的早期残胃复发可以行ESD手术，整块切除率91%~100%，完全切除率74%~94%［6］。进展期残胃复发应行残胃全切除、淋巴结清扫、受侵脏器的联合切除，应清扫首次手术未予清扫的区域淋巴结，需注意BillrothⅡ式吻合术吻合口附近的空肠系膜及根部淋巴结转移率较高，应是清扫范围［7］。对不可切除又有症状者，可以行姑息性切除或者短路手术，或者支架置入、空肠营养管置入。

2.2.2.2　不伴腹膜转移的同时性单一远处转移胃癌的治疗

【注释】

a.胃癌腹主动脉旁淋巴结预防性清扫的必要性已被JCOG9501研究否定［1］。REGATTA研究中，腹主动脉旁淋巴结（No.16a2/b1）转移的亚组分析显示手术联合化疗具有良好疗效［2］。当前腹主动脉旁淋巴结治疗性清扫主要是术前化疗序贯手术的模式：JCOG0001研究报道了术前经过2~3周期的伊立替康联合顺铂化疗后序贯手术，临床有效率为56%，R0切除率65%，3年生存率为27%，该研究因治疗相关死亡超过预定比例而提前中止［3］；JCOG0405研究报道，S1联合顺铂化疗2周期后序贯D2+腹主动脉旁淋巴结清扫手术，有效率64.7%，R0切除率82%，3年生存率58.8%［4］；JCOG1002研究则在JCOG0405研究的S1联合顺铂方案的基础上加入多西他赛（DCS方案），临床缓解率达57.7%，R0切除率84.6%，病理缓解率为50.0%，添加多西他赛未增加疗效［5］。S1联合顺铂两药方案目前仍被认为是这类患者的首选［6］。复旦大学附属中山医院的前瞻性研究显示，对于胃癌孤立性腹主动脉旁淋巴结转移患者，新辅助化疗联合根治性手术患者的总体无进展生存期可达18.1个月［7］。

b.胃癌同时性肝转移指胃癌术前、术中或术后6个月内发生的肝转移［8］。肝脏单一远处转移是指肝单发转移病灶直径≤5cm，转移灶局限于一叶且不累及血管和胆管。针对该人群的治疗目前缺乏前瞻性随机对照临床研究数据，REGATTA研究结果显示，仅接受原发病灶的姑息手术并无生存获益［2］。回顾性研究证实，经过严格筛选的胃癌肝转移患者通过化疗序贯手术可获生存获益，包括年龄<65岁，确诊时CEA和CA199无升高，非食管胃结合部癌［9］。荟萃分析［10］显示接受肝转移灶切除术的患者预后明显优于未接受手术的患者，中位OS分别为23.7个月和7.6个月。系统综述显示，与仅接受胃切除术的患者相比，接受胃切除术+肝切除术的患者的1、2、3和5年总体生存率显著提高［11］。一项纳入39项回顾性研究的系统综述［12］发现，肝转移灶切除术能够明显改善预后（HR=0.50；P<0.001），且在东方人群、单个肝转移灶的患者中尤为明显。荟萃分析显示，对于接受手术的胃癌肝转移患者，原发灶的T分期和N分期较低、肿瘤未侵犯脉管、肝转移灶最大径<5cm、切缘阴性、术前CEA、CA19-9较低和术后接受系统化疗为预后较好的重要因素［13］。另一项EORTC和JCOG于2017年在欧洲17个国家和日本55个研究中心进行问卷调查，对于原发灶和转移灶均可切除的胃癌肝转移患者，大部分中心推荐在术前化疗的基础上接受原发灶和转移灶切除术［14］。

c.肝脏单一远处转移不适合手术的患者，可谨慎选择系统化疗联合其他局部治疗，包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、肝动脉灌注化疗（HAIC）、经动脉化疗栓塞（TACE）和立体定向体部放疗（SBRT）等［15-23］。日本的一项多中心回顾性研究显示，单一或多个肝转移灶在接受手术切除和/或局部治疗后，两种方式的生存期差异并不显著，但单一转移灶及原发灶切除术后淋巴结分期为N0/N1的患者能够明显从手术或局部治疗中获益［24］。荟萃分析结果表明，与系统化疗相比，系统化疗联合RFA处理肝转移灶可明显延长生存期，中位OS达22.93个月，且转移灶<3cm、RFA后接受系统化疗的患者获益更大［25］。

d.胃癌卵巢转移又称为Krukenberg瘤。针对胃癌单一卵巢转移人群的治疗，目前仍以系统化疗为主，但也有部分回顾性研究证实，系统化疗联合原发灶和/或转移灶积极手术可使部分胃癌卵巢转移患者得到生存获益［26］，中位生存期可从6~9个月延长至19~23.7个月。体能评分ECOG PS=0~1、原发灶及转移灶根治手术及术后系统化疗为预后较好的重要因素［27］，而印戒细胞癌和伴有腹膜转移是预后不良因素［28］。对于卵巢单一远处转移患者，部分高度选择后的患者可通过外科治疗联合系统化疗得到生存获益。但目前具体适合人群、手术时机及手术方法等都尚无定论。

2.2.2.3　不伴腹膜转移的异时性单一远处转移胃癌的治疗

胃癌不伴腹膜转移的异时性单一远处转移不存在原发灶切除的问题，治疗原则参见“2.2.2.2不伴腹膜转移的同时性单一远处转移胃癌的治疗”部分。

【注释】

e.胃癌根治术后超过6个月出现肝转移定义为异时性肝转移。回顾性研究和荟萃分析显示，接受肝脏手术患者生存优于未接受手术患者，中位OS分别为22~26个月和3~7个月（P<0.001），异时性肝转移和同时性肝转移之间生存无差异［1，2］。也有研究认为异时性肝转移患者比同时性肝转移患者预后更好［3］。回顾性研究显示，与系统化疗相比，RFA可使异时性肝转移患者的中位生存期明显延长（25个月vs. 12个月，P = 0.015）［4］，另有报道RFA联合系统化疗处理肝转移灶中位PFS为9.8个月，中位OS为20.9个月［5］。

f.卵巢切除联合药物治疗为胃癌术后异时性卵巢转移患者的重要治疗手段。系统评价显示，与单纯化疗相比，卵巢切除联合化疗可提高中位OS［6］。异时性卵巢转移手术获益可能优于同时性卵巢转移，中位OS分别为36个月和17个月［7］。

2.2.2.4　胃癌腹膜转移的治疗a

【注释】

a.胃癌腹膜转移可分为两类：第一类仅腹腔游离癌细胞阳性，无肉眼可见的转移病灶，将其划分为CY1 P0；第二类腹腔可见肉眼转移病灶，记为P1［1］，非单一远处转移胃癌范畴。

b.胃癌CY1P0属于技术上可切除但生物学上不可切除的Ⅳ期病例，相比CY0者总体预后不佳［2］。目前对CY1P0患者的治疗策略，除非患者有症状需要手术治疗，否则应将全身化疗作为初始治疗。术前化疗可能为胃癌CY1患者带来获益，已有相关研究提示，对术前治疗疗效好的患者，可选择性地从根治性手术中获益，中位生存期可从12.6个月延长到43.2个月［3］。Badgwell报告了39名CY+患者，24名患者接受了新辅助治疗，随后手术切除（未再次进行腹腔镜检查），3年生存率为12%，15名仅接受姑息化疗患者的3年生存率为0%（P = 0.005）［4］。Lorenzen报道61例局部进展期胃癌行新辅助化疗后手术，腹腔镜探查发现19例患者腹水游离肿瘤细胞阳性，经过新辅助化疗后再次腹腔镜探查，有7例转为阴性，其中位生存期36.1个月、2年生存率71.4%，12例仍为阳性的患者中位生存期为9.2个月、2年生存率为25%［5］。Mezhir报道291例CY+胃癌患者，48例在全身化疗后再次接受腹腔镜检查，21名仍为CY+，27名患者转为CY-，其中20例行胃切除术。转化为CY-的患者疾病特异性生存期显著延长（中位数分别为2.5年vs. 1.4年，P<0.000 3），在27例细胞学检查阴性的患者中，行胃切除术与未行胃切除术相比没有生存获益（中位数2.5年vs. 2.3年，P=0.76）［6］。JAMEL等人的系统综述指出，新辅助治疗后细胞学转为阴性与OS的显著改善有关（HR=0.64，95% CI 0.56~0.73，P<0.000 1）［7］。以上这些研究证明，全身化疗可使一定比例的CY1患者转阴，并且可以显著改善这些患者的预后，但是对于细胞学由阳性转为阴性的患者，胃切除术的意义和适应证仍存在争议，但至少应把化疗放在手术之前。术中腹腔化疗（IPC）和术中广泛腹腔灌洗（EIPL）也被推荐为有效的治疗方法。一项荟萃分析结果显示，与单纯手术相比，手术联合IPC可提高5年生存率（RR=3.10），降低复发风险（OR=0.45），而IPC联合EIPL则可使上述获益进一步增加（相应RR=6.19，OR=0.13）［8］。总之，对于胃癌伴单一腹腔转移的患者，腹腔热灌注化疗（HIPEC）/腹腔灌洗联合手术和系统化疗的多学科综合治疗模式已被众多中心尝试和探索，但由于患者选择、治疗目的（姑息治疗或以根治性为目的）、手术技术、腹腔化疗和系统化疗的药物选择均不一致，这一治疗模式的结果也存在较大差异。但总体而言，CY1P0的患者能够从上述综合治疗中得到最大程度获益，在日本，这部分患者更多接受术前IPC联合D2根治术的治疗模式［9］。对于CY+患者手术的时机，需经反复诊断性腹腔镜探查判定为CY0的情况下，再继续化疗或者观察，证实疾病无进展方可切除原发肿瘤［10］。

c.关于胃癌脱落细胞学阳性首先行手术治疗的随机对照研究尚不多见。基于CCOG0301研究结果，胃癌CY1患者可考虑接受根治手术后予替吉奥辅助化疗［11］。根据报道，根治性手术联合术后S1单药辅助治疗可使单一CY1的胃癌患者中位OS达到22.3个月。术后N分期是影响生存的重要因素，pN0-N3a和pN3b的患者中位OS分别为31.0个月和18.2个月（P=0.002）［12］。

d.仅有肉眼腹膜种植转移的患者，化疗可使腹膜转移灶近期内缓解［13］。然而，即使是在初治反应满意的情况下，也很难通过化疗减灭所有微转移灶［14］。当腹膜转移对化疗反应较好时，可切除原发肿瘤和/或转移灶。即使达肉眼完全切除，因为大多数的此类病例在术后腹腔内复发，故定义为细胞减灭术或减瘤术。

e.合并肉眼腹膜种植转移和其他脏器转移的胃癌患者是不可切除或不能切除的。转化治疗仅在一小部分患者中考虑，而其对一线化疗方案有良好治疗反应才有R0切除的可能。大部分患者接受姑息化疗。当然，为解决胃肠道出血和/或梗阻问题，某些患者可接受姑息手术，如原发肿瘤切除和/或短路手术［15］。

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