脑型疟

临床表现

●儿童脑型疟最早出现的症状通常是发热（体温37.5～41℃），不吃不喝，呕吐和咳嗽常见，腹泻不常见。

●昏迷前的症状出现时间可能很短：通常为1～2天。

●发生热性惊厥而失去意识的儿童，除非抽搐后昏迷持续30分钟以上，否则不应归为脑型疟。

●通过观察对声音或疼痛刺激的反应（指关节摩擦儿童胸骨；无反应则用铅笔横向压迫指甲床），根据儿童昏迷量表（附录5A）评估昏迷深度。虚脱（≥8个月的儿童没有支撑无法坐正，或者＜8个月的儿童无法接受母乳喂养）是重症疟疾的常见征兆；应密切观察虚脱的儿童，并应让其接受胃肠外抗疟药物治疗。

●低血糖应全程排除，如有怀疑则需治疗（参见第22页）。

●癫痫发作在昏迷前后很常见，且与重症发病率和后遗症显著相关。虽然许多癫痫发作表现为明显的惊厥，但有些可能以不明显的方式表现，主要症状有间歇性眼球震颤，口吐白沫，口中发出单音节或嘴角抽动，呼吸不规则和光反射迟钝。

●深度昏迷儿童，角膜反射和“玩偶眼睛”运动可能不正常。

●脑型疟儿童常见运动姿势异常（图4），但对其病因和发病机制了解甚少：可能与颅内压升高和癫痫反复发作有关。

●在一些儿童中，可见极度角弓反张（图5），这可能被误诊为破伤风或脑膜炎。

图4　脑型疟患儿的运动姿势和潜在癫痫发作

注意眼球左偏（有眼球震颤），痛苦状鬼脸和手臂抬升

图5　患有脑型疟的儿童，表现出极度角弓反张（伸展）姿势

●脑型疟患儿的脑脊液开放压通常会升高（平均值160mm）。

●深呼吸（一般呼吸量增加，没有肺实变迹象）是代谢性酸中毒的敏感性、特异性指征。

●灌注受损现象（毛细血管再充盈时间＞2秒，四肢厥冷或脉搏微弱）很常见。10%儿童有中度低血压（收缩压70～80mmHg），但严重休克（收缩压＜50mmHg）罕见（在重症疟疾病例中＜2%）。

●在重症疟疾中，白细胞增多并不罕见，不一定意味着有相关的细菌感染。成年人也是如此。

●5%～30%患脑型疟的儿童有一些神经系统后遗症，如小脑共济失调、偏身轻瘫、言语障碍、皮质盲、行为障碍、张力减退或全身痉挛。癫痫作为一种后遗症，发病率高达10%，通常在发病几周或几个月后才表现出来。

治疗

●应急措施，包括惊厥处理。

-有些抽搐会自发地消退（5分钟内），因此除了支持治疗（ABC方法）外不需要额外治疗。建立静脉通路并准备药物，最常用的是地西泮；新一代苯二氮类药物（例如咪达唑仑，劳拉西泮）的呼吸抑制发生率较低。

-给予地西泮后观察10分钟。如果抽搐持续，则给予第二剂治疗。12小时内不要重复给药两次以上。地西泮肌内注射吸收差，应静脉或直肠给药。

-如果在两剂地西泮之后抽搐仍持续，唯一可行是给予负荷剂量的苯妥英钠或苯巴比妥（见第11页）。观察是否出现呼吸抑制，如果出现，提供通气支持。

●不建议使用地西泮或任何其他抗惊厥药预防热性惊厥。

●患有脑型疟的儿童也可能患有贫血、呼吸窘迫（酸中毒）和低血糖，应进行相应处理。

-检查并治疗低血糖和缺氧（PaO₂＜90%）。长时间抽搐时如果没有血氧仪，仍应继续给氧。