- 重症疟疾的管理与操作手册(第3版)
- 高琪 符林春
- 1190字
- 2021-12-24 11:21:13
脑型疟
临床表现
●儿童脑型疟最早出现的症状通常是发热(体温37.5~41℃),不吃不喝,呕吐和咳嗽常见,腹泻不常见。
●昏迷前的症状出现时间可能很短:通常为1~2天。
●发生热性惊厥而失去意识的儿童,除非抽搐后昏迷持续30分钟以上,否则不应归为脑型疟。
●通过观察对声音或疼痛刺激的反应(指关节摩擦儿童胸骨;无反应则用铅笔横向压迫指甲床),根据儿童昏迷量表(附录5A)评估昏迷深度。虚脱(≥8个月的儿童没有支撑无法坐正,或者<8个月的儿童无法接受母乳喂养)是重症疟疾的常见征兆;应密切观察虚脱的儿童,并应让其接受胃肠外抗疟药物治疗。
●低血糖应全程排除,如有怀疑则需治疗(参见第22页)。
●癫痫发作在昏迷前后很常见,且与重症发病率和后遗症显著相关。虽然许多癫痫发作表现为明显的惊厥,但有些可能以不明显的方式表现,主要症状有间歇性眼球震颤,口吐白沫,口中发出单音节或嘴角抽动,呼吸不规则和光反射迟钝。
●深度昏迷儿童,角膜反射和“玩偶眼睛”运动可能不正常。
●脑型疟儿童常见运动姿势异常(图4),但对其病因和发病机制了解甚少:可能与颅内压升高和癫痫反复发作有关。
●在一些儿童中,可见极度角弓反张(图5),这可能被误诊为破伤风或脑膜炎。
图4 脑型疟患儿的运动姿势和潜在癫痫发作
注意眼球左偏(有眼球震颤),痛苦状鬼脸和手臂抬升
图5 患有脑型疟的儿童,表现出极度角弓反张(伸展)姿势
●脑型疟患儿的脑脊液开放压通常会升高(平均值160mm)。
●深呼吸(一般呼吸量增加,没有肺实变迹象)是代谢性酸中毒的敏感性、特异性指征。
●灌注受损现象(毛细血管再充盈时间>2秒,四肢厥冷或脉搏微弱)很常见。10%儿童有中度低血压(收缩压70~80mmHg),但严重休克(收缩压<50mmHg)罕见(在重症疟疾病例中<2%)。
●在重症疟疾中,白细胞增多并不罕见,不一定意味着有相关的细菌感染。成年人也是如此。
●5%~30%患脑型疟的儿童有一些神经系统后遗症,如小脑共济失调、偏身轻瘫、言语障碍、皮质盲、行为障碍、张力减退或全身痉挛。癫痫作为一种后遗症,发病率高达10%,通常在发病几周或几个月后才表现出来。
治疗
●应急措施,包括惊厥处理。
-有些抽搐会自发地消退(5分钟内),因此除了支持治疗(ABC方法)外不需要额外治疗。建立静脉通路并准备药物,最常用的是地西泮;新一代苯二氮类药物(例如咪达唑仑,劳拉西泮)的呼吸抑制发生率较低。
-给予地西泮后观察10分钟。如果抽搐持续,则给予第二剂治疗。12小时内不要重复给药两次以上。地西泮肌内注射吸收差,应静脉或直肠给药。
-如果在两剂地西泮之后抽搐仍持续,唯一可行是给予负荷剂量的苯妥英钠或苯巴比妥(见第11页)。观察是否出现呼吸抑制,如果出现,提供通气支持。
●不建议使用地西泮或任何其他抗惊厥药预防热性惊厥。
●患有脑型疟的儿童也可能患有贫血、呼吸窘迫(酸中毒)和低血糖,应进行相应处理。
-检查并治疗低血糖和缺氧(PaO2<90%)。长时间抽搐时如果没有血氧仪,仍应继续给氧。