儿童重症疟疾的临床特点和常见并发症的处置

重症疟疾

临床特点

儿童恶性疟原虫感染常见的、最重要的并发症是脑型疟、严重贫血、呼吸窘迫（酸中毒）和低血糖。表1列出了成人和儿童重症疟疾之间的差异。所有重症疟疾患者都应立即接受注射抗疟治疗。

病史

父母或其他亲属应该被问及：

●居住史和旅行史。

●使用抗疟药或其他药物的既往治疗史。

●最近的液体摄入量和尿量。

●近期或以前的惊厥史。

初始评估

重症疟疾儿童的初始评估应该包括：

●意识水平（儿童昏迷量表，附录5A）。

●癫痫发作或癫痫微小发作的迹象。

●体态（去皮质僵直，去大脑僵直或角弓反张），不同于癫痫发作。

●呼吸频率和深度。

●是否贫血。

●脉率和血压。

●液体状况。

●毛细血管再灌注时间。

●体温。

表1　成人和儿童重症疟疾的体征和症状^a

a 源自对东南亚成人和儿童以及非洲儿童的研究^①②。

① Artesunate vs.quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children（AQUAMAT）：an open-label randomized trial.Lancet 2010；376：1647-1657.

② South-East Asian Quinine Artesunate Malaria Trial（SEAQUAMAT）group.Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria：a randomized Trial.Lancet，2005，366：717-725.

实验室快速检测

●如果显微镜检查不能立即实施或无法实施，制作厚、薄血膜片或进行RDT。

●红细胞体积分数（血细胞比容）。

●血糖水平。

●脑脊液分析（脑脊液；腰穿）。

●现场可行的血培养。

只有腰穿的结果能排除脑型疟患儿合并细菌性脑膜炎的可能。如果腰穿延迟，必须给予广谱抗生素。

紧急措施

●检查气道是否通畅；如有必要，为癫痫发作患儿提供歌德尔导气管通气。

●为已明确或怀疑缺氧（氧饱和度＜90%）的儿童提供氧气。缺氧高危者包括并发癫痫发作者（全身性、局部性或微小癫痫发作）、严重贫血者和灌注受损者（毛细血管再灌注时间延迟，脉搏微弱或四肢厥冷）。

●呼吸不畅者应提供人工或辅助通气。

●护理必须包括关于昏迷儿童护理的所有公认原则：将儿童处于侧卧或半卧位，经常为其翻身（每2小时一次）以防止褥疮，进行预防性导尿以避免尿潴留和尿失禁，疑颅内压升高的昏迷儿童应取头部抬高30°的仰卧位。

●用200～500mg/kg的葡萄糖溶液纠正低血糖（干预阈值：血糖＜3mmol/L）。确保肠道供给每小时5ml/kg的10%葡萄糖溶液，如不能，应立即通过外周通路给予5ml/kg的10%葡萄糖溶液。如果只有50%葡萄糖可用，用4体积无菌水稀释1体积50%葡萄糖可获得10%葡萄糖溶液（如0.4ml/kg的50%葡萄糖用1.6ml/kg的注射用水，或4ml 50%葡萄糖用16ml注射用水稀释）。不建议使用高渗葡萄糖（＞20%）纠正低血糖，因为它对周围静脉有刺激作用。

●所有发生惊厥的儿童均应排除是否由高热和低血糖导致。

●静脉注射地西泮治疗惊厥，剂量为0.3mg/kg，缓慢推注至少2分钟，或0.5mg/kg直肠内给药。如果癫痫发作持续10分钟后没有停止，则可以再次给予地西泮。咪达唑仑可以替代地西泮（相同剂量），通过静脉或口服给药。

●使用两剂地西泮后，患者的发作情况仍未被终止时，可确认为癫痫持续状态，应给予苯妥英钠（负荷剂量18mg/kg，然后维持剂量为每天5mg/kg，持续48小时）。如果没有苯妥英钠或用苯妥英钠仍无法控制，给予苯巴比妥（15mg/kg肌内注射或缓慢静脉推注负荷剂量，然后维持剂量为每天5mg/kg，持续48小时）。使用苯巴比妥时，应密切监测患者的呼吸，因为该药可能导致呼吸抑制而需要通气支持。高剂量（20mg/kg）苯巴比妥可导致呼吸抑制并增加死亡风险。如果患者呼吸不畅，请准备好使用球囊面罩手动通气，如果可能则使用机械通气。

●对于无法耐受或不能口服液体的儿童，以每小时3～4ml/kg静脉输液，维持体液平衡。

●通过输血纠正严重贫血（见第21页）。

●口服或直肠给予对乙酰氨基酚（每4小时15mg/kg）作为退热剂，以保持直肠温度低于39℃。温水擦拭和通风都能使患者感到舒适。

●避免有害的辅助药物（见第27页）。

昏迷儿童的治疗

●清理气道，检查呼吸，并提供氧气。为自主呼吸不能提供足够氧气者可提供人工或辅助通气。

●插入鼻胃管，抽吸并引流，以尽量降低吸入性肺炎的风险。

●及时治疗癫痫发作很重要，因为长时间发作会导致缺氧和高碳酸血症（高二氧化碳分压），可诱发或恶化颅内高压。

●如果儿童出现或被认为有颅内高压，则让其仰卧，头部端正，床头抬高30°。

●排除低血糖和电解质紊乱，维持充足水分，并提供含葡萄糖的维持液。

●密切观察生命和神经系统指征。