第四节　肺结核患者的转诊和追踪

一、肺结核患者的转诊

（一）转诊对象

社区卫生服务中心发现的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者均为转诊对象。

（二）转诊程序

1.填写转诊单 对需转诊的对象，医疗卫生机构要填写“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”一式三份（表2-3，表2-4，表2-5）。一份留医疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达指定的结核病定点医疗机构；一份由患者携带，到指定的结核病定点医疗机构就诊。

表2-3　肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单患者联

表2-4　肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单结核病定点医疗机构联

表2-5　肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单留存联

2.转诊前健康教育及转诊 医疗卫生机构转诊医生在转诊患者前要对患者进行必要的健康教育，向患者解释他/她可能患了肺结核，并讲解结核病的相关知识，以及要转诊到结核病定点医疗机构的原因等内容，然后要注意告诉患者如何去结核病定点医疗机构就诊，包括结核病定点医疗机构的方位、乘车路线等信息，并回答患者的其他疑问。

医务人员在和患者交流时，要注意交流的技巧。良好的交流包括：尽量了解患者的担心及需要，关心患者，向他们提出问题并耐心而仔细地听他们的诉说，从而向他们提供帮助。此外，还应该用尊重的语言，鼓励患者提问，这样做的效果比只给患者提供一些治疗的建议好得多。

交流时医务人员应注意面部表情、肢体语言，以表示对患者的耐心与关爱。

此外，良好的交流不仅仅是为了告诉患者结核病的知识以及需要如何治疗，建立一种良好的医患关系对避免患者的丢失也是至关重要的。有调查显示导致患者治疗中丢失的重要原因之一就是医务人员的态度不佳和不耐心。

3.感染性疾病科或其他指定科室每天收集转诊单及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本”（表2-6）。

医疗卫生机构内各有关科室要及时详细填写门诊工作日志、放射科结核病患者登记本、实验室登记本、出入院登记本等。具体转诊程序见“医疗卫生机构报告、转诊工作流程图”（图2-1）。

图2-1　结核病报告和转诊流程图

（三）转诊要求

1.患者转诊单填写不能漏项，特别是患者联系地址和电话须填写清楚。

2.患者的住院和出院情况要及时在传染病信息报告系统中进行订正。

表2-6　肺结核患者和疑似肺结核患者登记报告及转诊登记本

1.初步诊断的填写方法为：病型+部位，如“Ⅲ”型两上肺结核，右上空洞，写为“Ⅲ上°/上”（分子为右肺，分母为左肺）。

2.实验室诊断分类：综合相关科室检查及诊断，按照菌阳、仅培阳、菌阴、未查痰报告，可在相应栏打勾。

3.患者来源：门诊患者可在相应栏打勾；如为住院患者，在“住院”一栏中注明住院日期，在“备注”一栏中注明该患者的出院日期。

4.“备注”一栏还可以记录结核病防治机构反馈的本院转诊患者的到位和确诊结果。

二、追踪

（一）追踪对象

具备下列情况之一者为社区卫生服务中心或社区卫生服务站相关工作人员的追踪对象：

1.由社区卫生服务中心或社区卫生服务站各种方式发现的肺结核可疑症状者，推荐后1周内未到指定机构就诊的。

2.医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告转诊后3天内未到指定机构就诊者。

3.在医疗卫生机构进行住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与当地结核病定点医疗机构取得联系的患者。

4.在结核病定点医疗机构进行登记治疗的肺结核患者，在应复诊日期后5天内未与当地结核病定点医疗机构取得联系的患者。

（二）追踪对象信息的获取

社区卫生服务中心或社区卫生服务站通过以下途径获得应追踪对象的详细信息，并按要求开展追踪：

1.由县级结核病定点医疗机构或疾控中心发来的追踪通知单获取（电子邮件、传真或邮寄均可）。

2.通过传染病报告网络系统的报告和订正信息获取本辖区未到位患者信息。

3.通过微信、QQ工作群等途径获取应追踪对象信息。

4.通过日常结核病患者的随访管理获得相关信息。

（三）追踪程序和方法

1.在1周内电话随访追踪由社区卫生服务中心或社区卫生服务站相关工作人员，在对肺结核可疑症状者推荐后1周内主动进行电话随访，看是否前去就诊。如未就诊，应主动了解患者未就诊原因，劝导患者到结核病定点医疗机构就诊和治疗。

2.村卫生室（社区卫生服务站）医生现场追踪对没有电话或通过电话追踪3天内未到位的患者，村卫生室（社区卫生服务站）医生应进行现场追踪，与患者进行联系，劝导患者到指定机构就诊。

3.乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生现场追踪经电话和村卫生室（社区卫生服务站）医生追踪的患者，若5天内未到指定机构就诊，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生应主动到患者家中了解具体情况，劝导患者到指定机构就诊。

任何一种追踪方式，在开展工作后都要有相应的记录（表2-7）。

表2-7　肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本