骨折不愈合（nonunion of fracture）有多种原因，包括固定不稳，骨折端活动或旋转，骨折端夹有软组织、感染、多次整复、牵引过度、手术干扰等均可发生骨折不愈合（图8-8-1）。

骨干骨折3～6个月随诊，骨折端顶或骨折端旁见不到不均匀骨痂即软骨内成骨者，极易发生骨折不愈合。皮包骨的部位，如前臂尺骨背面，小腿胫骨前面都在皮下，无肌肉附着，骨痂生长缓慢，或不生长骨痂，也易发生骨折不愈合。关节内骨折如骨折端固定不稳，极易发生骨折不愈合，且易发生骨坏死。

骨折不愈合X线表现有两种：一种为萎缩型，骨折端萎缩、变细、变尖、缩短，骨折端逐渐变为光滑，有薄层骨质封闭骨髓腔（图8-8-1）。另一种为增生型，两骨折端髓腔广泛硬化，有大量新生骨痂，但骨折端无骨痂桥连接（图8-8-2）。骨折不愈合X线检查可定诊。如骨折两端形成大量不均匀骨痂，难以判定骨折是否不连接时，可以正侧斜多方位X线检查。或者进行MRI检查。核素代谢骨显像和PET常常被用于骨折不愈合的诊断，并具有较高的诊断准确性。关节内骨折如固定不好，或无固定则可导致骨折不愈合（图8-8-3）。

1.造成骨折迟缓愈合和不愈合的因素有骨折部位有大块骨缺损，软组织严重剥脱，肌肉收缩或肢体重力使骨折端成角、旋转、分离，骨折后感染，多次手法整复，手术导致骨膜广泛剥离，过度牵引，固定不当，以及固定时间过短或错误锻炼等，都可导致骨折不愈合。

2.骨折愈合实验组织学所见，骨折后必然发生骨折端髓腔出血，并可沿肌筋膜间或骨膜下蔓延。血液被新生血管和吞噬细胞吸收后，血管旁细胞即分化成软骨细胞，形成软骨，初期软骨细胞幼稚，随后软骨细胞变为肥大细胞，钙化后经血管入侵后，形成骨痂。因此软骨形成的骨痂则呈团块状、索条状、环形、半环形或斑点状不均匀的骨痂（图8-8-4～图8-8-9）。临床还可以见到管状骨骨干骨折，特别是股骨干骨折后，因大腿肌肉多，有些病例2周后可以见到围绕骨折端，或骨折周围有大量不均匀的骨痂形成（图8-8-10），这种骨痂是由于骨折部位髓腔大量出血，经肉芽组织吸收后分化成软骨，而后形成的软骨内成骨（图8-8-11），软骨痂经改建塑形后骨折可愈合。骨折端的旋转，因肌肉收缩骨折端不稳，也导致骨折不愈合。

3.骨折愈合实验中还发现在骨折断端的上下髓腔，有广泛的动静脉栓塞，骨髓和骨皮质完全缺血，不能形成骨痂，亦可导致骨折不愈合。这只是在实验中得到证实（图8-8-12）。

4.骨折愈合实验提示，肌肉对骨折愈合起着非常重要的作用。因为骨折后邻近的肌肉在24～48h即可产生血管芽，一周后可迅速增生密集的新生血管（图8-8-5），形成肉芽组织，吸收血肿，分化成软骨痂。因此肌肉较少的部位，如尺骨背侧和胫骨前面经常发生骨折不愈合（图8-8-13～图8-8-25），并不是骨内血运缺乏，而是没有肌肉覆盖。不可否认手术干扰也是骨折不愈合的重要因素。

骨折不愈合的常见原因包括骨缺损、软组织剥脱、骨折端旋转、感染、牵引过度、固定不当等。

除上述记载的骨折不愈合的原因以外，还有下列原因：①手术干扰，新鲜骨折后经MRI检查，常显示骨折周围软组织出现血管反应，对骨折愈合有利，有些骨折病例手术清除血肿后骨折不愈合。②骨髓静脉栓塞、骨折端缺血，实验病理证明骨髓静脉栓塞、骨折端缺血是骨折不愈合重要原因。如临床手术后骨折端仍然出血，待周围血肿吸收后，可产生软骨痂再转化成外骨痂，这时虽然骨折线仍清晰可见，也可由外骨痂达到骨折愈合。当骨折端的骨髓和骨膜没有内、外骨痂时，应当考虑骨折端髓腔和骨膜缺血的可能因素。