第6章　痴呆

定义

也称痴呆综合征，慢性获得性记忆力下降，除了记忆障碍之外，至少合并一种其他认知功能受损（如语言、视-空间能力、执行功能），且足以影响日常生活。

是指患者有记忆或认知损害，但对日常能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态。MCI是痴呆的高危人群，发展成痴呆的危险性是正常老人的10倍，部分患者是痴呆的前期阶段。

痴呆的不同病因

●　阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）：占60%～80%。

●　血管性痴呆、路易体痴呆（Lewy body dementia）、额颞叶痴呆（frontotemporal dementia）等占15%～30%。

●　可逆性痴呆的病因：药物中毒、代谢性异常、甲状腺疾病、硬膜下血肿、正常颅压脑积水，占2%～5%。

评估

目的是发现可逆性痴呆，予以相应治疗；及时诊断退行性病变引起的痴呆，可以改善认知功能，帮助患者了解预后，安排个人事宜。

●　从患者、家属或照料者处采集病史；全身和神经系统查体。

●　功能状态：ADL、IADL评估（见老年评估章节）。

●　排除抑郁症：PHQ-9、GDS筛查（见抑郁和老年评估章节）。

●　认知功能：注意力、即刻和延迟回忆、远期记忆力和执行功能。快速筛查采用Mini-cog（见老年评估章节）或AD8（ascertain dementia 8）进行痴呆筛查，如果筛查阳性，可用简易精神状态检查（MMSE），或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行进一步评估。

●　实验室检查：血常规、TSH、维生素B₁₂、叶酸、血钙、肝肾功能、电解质，必要时查HIV和梅毒血清学。有条件可行AD相关遗传学检查，化验血液及脑脊液。

●　神经影像学：尤其是有下列情况的患者：

☆　发病年龄<60岁。

☆　有局灶性神经系统症状或体征。

☆　急性起病和快速功能减退（数周至数月）。

☆　临床表现提示正常颅压脑积水（起病在1年内，步态异常，不明原因的便失禁）。

☆　有近期跌倒或头颅创伤病史。

☆　有其他诱因（如转移瘤或抗凝治疗）。

常见的痴呆分类及临床鉴别要点（表6-1）

阿尔茨海默病（AD）

●　痴呆综合征。

●　缓慢起病且持续进展。

●　排除其他躯体、神经或精神疾病以及药物所致的痴呆。

●　功能缺陷不仅仅只是在谵妄过程中出现。

●　高龄

●　家族史，存在APP、PS1、PS1基因突变

●　抑郁

●　APOE*4等位基因阳性

●　唐氏综合征

●　心房颤动

●　头部创伤

●　心血管病危险因素（吸烟、高胆固醇血症、高血压、糖尿病等）

●　谵妄

●　受教育程度低

●　绝经10年后开始激素治疗

●　其他基因突变

●　地中海饮食

●　体力活动

根据临床症状将AD分期如下：

●　见于约20%的AD患者。

●　妄想可能有偏执特征（如怀疑别人偷东西、配偶不忠诚）。

●　幻觉（约11%患者），其中视幻觉更常见。

●　多达40%的AD患者有抑郁；抑郁可在AD发病前出现。

●　如不治疗，可加剧功能退化。

●　如果患者拒食或有退缩行为，应怀疑有抑郁。

●　发生率很高，并持续于整个AD病程中。

●　较认知功能损害引起的ADL下降更严重。

●　与抑郁高度重叠，但缺乏抑郁情绪、自责和无望的感觉。

●　见于约80%的AD患者。

●　要考虑到合并谵妄，或疼痛诱发。

通过加强认知功能、调整情绪和行为，改善患者的生活质量，最大限度地维持其功能状态。

●　诊断并治疗共病（如高血压、糖尿病）；通过锻炼，平衡膳食，减少应激来维持脑健康。

●　避免使用抗胆碱能药物，如阿托品类、苯海拉明、羟嗪、奥昔布宁、三环类抗抑郁药、氯氮平和硫利达嗪。减少精神科药物的临时使用。

●　将患者的行为活动具体化和量化，保持生活规律。

●　识别和分析患者自残或伤害他人行为的表现和环境诱发因素（如过度刺激，不熟悉的周围环境，使患者有挫败感的事情）；要排除潜在的躯体不适（如疾病或用药）；首选非药物疗法。

●　评估和监测精神状态，减少走失风险；建议患者及其家属考虑驾驶、财务处理等后续问题。

●　向患者及家属宣传生前预嘱，对重症患者要考虑安宁缓和医疗的内容。

●　行为调整，定时如厕，对尿失禁者定时提醒排尿。

●　采取分级生活支持，提供尽可能少的帮助，让患者在日常生活中能充分发挥和参与；通过练习和强化学习提高生活独立性。

●　寻找和除去一切可能诱发问题行为的因素。

●　用餐和沐浴时放音乐。

●　散步或做适量锻炼。

●　用录像和录音磁带模拟家属的出现。

●　宠物疗法。

●　用患者可以理解的话来交流。

●　日间光线明亮，避免噪声干扰。

轻～中度AD患者应该接受胆碱酯酶抑制剂治疗；多奈哌齐（donepezil，安理申）也被批准用于重度AD的治疗。

☆　胆碱酯酶抑制剂的使用，应定期评价患者的获益和胃肠道不良反应，尤其应监测患者的体重变化。

☆　仅10%～25%服用胆碱酯酶抑制剂的患者有轻度、全面的临床改善，更多患者的痴呆进展速度减缓。

☆　初步研究发现，该类药物也可使帕金森病、路易体痴呆和血管性痴呆患者获益。

☆　没有证据表明，胆碱酯酶抑制剂可以延缓MCI患者转化为痴呆，但早期治疗可使较高的功能水平维持更久。

☆　胆碱酯酶抑制剂可缓解认知功能以外的症状进展。

☆　胆碱酯酶抑制剂会使行为变异型额颞叶痴呆的症状加重。

☆　较大剂量使用时副作用增加；可能的副作用包括恶心、呕吐、腹泻、消化不良、厌食、体重下降、腿痉挛、心动过缓、晕厥、失眠和激越行为。

（N-甲基-D-天门冬氨酸受体阻滞剂），单用或与多奈哌齐合用，对中～重度AD患者有一定的疗效。

☆　美金刚的副作用较少，包括：意识模糊，头晕，便秘，头痛。

☆　应用后要让照顾者注意患者的行为和日常生活功能变化。

●　疾病晚期，在FAST（functional assessment staging test） =7时，停用认知功能增强药物。

●　维生素E 1 000IU，每12小时1次（q12h），可延缓AD患者的功能下降（注意：心血管疾病患者要慎用，因为≥400IU可增加死亡率）。

●　通常不推荐使用银杏叶提取物。

●　增强认知功能的药物（表6-2）。

●　首先考虑非药物治疗。

●　除去诱因，如处理患者不能表达的需求或疼痛等。

●　增强认知功能的药物可能延缓功能恶化，如果停药可加重激越症状。

●　小剂量抗精神病药物疗效有限但可能需要用；但注意这是超出适应证范围用药，且与安慰剂比较可引起AD患者的死亡率增加。只有在非药物治疗完全失败、患者对本人或他人构成威胁时，才可以用抗精神药物治疗。

●　评估是否存在抑郁症，必要时予以治疗。

●　胆碱酯酶抑制剂可能有效。

●　超过半数照料者有抑郁。

●　躯体疾病、孤独、焦虑和身心疲惫常见。

●　对照料者采取强化教育和援助措施，提供支持、教育和信息服务，可缓解他们的压力，缓解愤怒，挫败和内疚等情感障碍。