2.4　流动

说起流动，我们很容易联想到水的流动。水在河道里从上游往下游流动时，很少出现停歇，而是会一直流至河道终点，汇入更大的江河湖海。我们说工作的流动，一如水流。对于某个文件，我们可以将“文件”理解成“水”，将“流程”理解成“河道”，那么文件在流程中传递的过程，就如同水在河道中流动的过程。如果文件能够持续流动，那么效率将会显著提升。

流动，对于患者和医院分别意味着什么？如果患者在门诊过程中能够完成一个步骤之后几乎没有等待、折返地继续下一个步骤，我们就认为患者在“流动”。

医院里门诊人数占比例最高。如果门诊患者能够更好地流动起来，那么患者的等待时间将会大幅减少，门诊部的人员堆积现象将会减少，现场秩序将得到明显改善，现场医务人员的压力也会降低。由于门诊患者是每天进入医院人数最多的群体，如果能够加快流动，则能够减少他们在医院的停留时间，由此也会缓解停车问题。医院总的停车位是固定的，每辆车的停留时间减少，一定时间内能够停的总车辆数会增加。

假设某医院有20%的门诊患者开车就医，一位门诊患者对应一辆车，医院共有200个开放停车位，4小时内可用的停车时间是200×4×60=48 000分钟。如果门诊患者的车辆平均停留时间为120分钟，则理论上4小时内最多只能停放400辆车，最多可以满足2000人次门诊量的停车需求；如果能够加速门诊患者的流动，将门诊患者的车辆平均停留时间降低到90分钟，则理论上4小时内最多可以停放533辆车，最多可以满足2665人次门诊患者的停车需求，较之前的2000人次门诊患者的停车需求增加了33%；如果进一步加强门诊患者的流动，门诊平均停留时间降低至60分钟，则理论上4小时内最多可以停放800辆车，最多可以满足4000人次门诊患者的停车需求（见表2-2）。

表2-2　停车数量与门诊患者停留时间关系

通过该公式可知，一天门诊时间基本固定，如果门诊患者开车就医比例也是恒定值，那么门诊量、停车位数量，以及门诊患者平均停留时长，这三者只要知道其中两项就可以计算另外一项。

医院要想满足患者日益增长的停车需求，除了开发更多停车位之外，还需要系统性地思考如何降低门诊患者在医院的平均停留时长。分级诊疗可以减少门诊患者需求，远程医疗可以减少进入医院大门的人数，通过精益医疗消除浪费，加速门诊价值流的流动，缩短平均停留时长，这些都是可以思考的方向。

如果住院价值流能够更快地流动，患者的平均住院日将会下降，等待入院的时间将会减少。以某医院骨伤科为例，早上医生护士交班后集中查房，医生查完房再回到办公室集中开具医嘱、集中换药然后护士集中执行医嘱。患者怨声载道，抱怨等待换药的时间太久，有些患者上午有检查或者其他事情错过了换药，等到后续再找医生换药时，医生却总是被没完结的工作牵扯着。后来该科室进行了改善，缩短了患者等待换药的时间，加速了流动，医生护士的工作也变得轻松下来（详见第3章案例8）。

而在住院病区，由于医生集中开具医嘱，药房的急临、临时、普通用药也与之对应成批量地调配、运送，检验标本也是成批运送、抵达检验科，到了出院的时候还要等待出院小结，等待退药、带药，等等。而上一位患者如果不能及时离床出院，下一位患者又需要等待入院。我曾经在某医院病区见到一位患者出院手续只剩下最后一步“结算”，可是他就是迟迟不愿意去办理，即使护士多次提醒也不行，他的说法是“我住院那天，来了医院之后还等了四小时，我今天也要多待会儿”。出院流程不顺畅会直接影响住院病区患者、床位的流动，影响患者体验与科室运营效率。

急诊价值流如果能够加速流动，对于急诊重症患者来说是最好的消息，因为时间就是生命。心电图、急诊检验报告、血管造影报告、寻找气管插管、交叉配血送血等环节若能够加快流动，很可能会挽救更多的生命。

急诊能力集中体现了一家医院的综合实力，也最能体现及时有效地帮助患者解决问题的价值，是患者及其家属对医院实力和情怀感知最明显的地方。

体检价值流如果能够加速流动，最明显的变化就是体检者的等待时间会下降，他们能更快速完成体检，满意度会提高，医院体检科室接待能力也会上升。

阻碍工作流动的因素是什么？我们知道河流中阻碍水流的因素是河中的大石头、外延曲折的河道等，那么在工作流程中阻碍流动的就是浪费，清除这些大石头、改直河道，就能加速河水流动，同理，消除浪费就将加速工作的流动。这些阻碍工作与患者流动的浪费，以不合格和等待型浪费为主。

不合格浪费会导致某个步骤的返工，从而使得价值流在该步骤被卡住，返工合格之后，才能继续向前流动。

要减少工作中的不合格浪费，首先需要将工作标准化，如果该步骤的工作连基本的标准化工作（常见的如标准工作程序和检查清单）都没有，那么期望员工一次性做对就注定会大失所望。在标准化工作的基础上，还要考虑防错。

既然是人在工作，就不可避免地会出错，这与责任心关系不大。防错就是当人在工作中出现错误时，能及时发现及时纠正，甚至直接避免出现错误。防错可以分为三个层级：一级水平是指有标准，需要人为判断是否出错；二级水平是指出错后报警；三级水平是指出错后停止，即一旦出错，流程将无法继续进行。例如，医院很多操作都有SOP，这属于一级防错水平；开车时前排如果没有系安全带，汽车会发出报警音，但是如果司机忽略该报警音仍然可以继续行驶，这属于二级防错水平；当危急值出现时，接收危急值报告的电脑屏幕出现“霸屏”报警，如果不加以处理，该电脑就无法进行任何其他操作，这属于三级防错水平。

当有了标准化工作，有了防错机制之后，还是不能保证100%不出现问题，这时就需要建立“迅速的异常反应体系”，以便出现不合格问题后，能够及时处理，避免造成更大的影响。

等待浪费，可以分为步骤中等待与步骤间等待。

步骤中等待是指某工作步骤进行到一半，因为某些原因被中断造成的等待，常见的原因有工作中断、供应中断等。工作中断，例如护士在摆药过程中有人呼叫，不得不停下手中的工作先处理临时的任务，医生在写医嘱过程中接到患者或者其他人打来的重要电话，这些中断不仅会直接造成等待浪费，也很容易在中断结束返回工作时造成不合格浪费，如摆错药、开错医嘱等。处理这种中断，需要对中断进行隔离，安排时间集中处理，或者设专职人员应对临时的咨询、电话等。供应中断，例如胃肠镜治疗过程中，患者已经麻醉，团队还没拿到镜子，这种供应中断需要深入分析背后的原因才能予以解决（第3章案例8、案例14）。

步骤间等待是指完成一个步骤之后在开始下一个步骤之前的等待，主要有过多工作交接、等待批准、不均衡造成的等待以及批量造成的等待等。

过多的工作交接，给流程参与者最直接的体验就是“踢皮球”，对此，管理者可以考虑合并工作步骤，或者落实“首问负责制”。

等待批准是一项很常见的现象，很多待批准的工作经常会由于负责审批的领导工作繁忙而延误。对此，管理者一方面可以考虑从管理上对于批复时间进行要求、公示，另一方面信息化手段也能让批复变得容易很多，但是根本上还需要在法律法规允许的范围内重新思考批准的权限问题。某家医院以前员工外出学习进修后的报销流程特别复杂，员工很不满意，财务科同事对此进行分析后，经院领导同意，直接取消了一些不必要的审批环节，大大提高了效率（第3章案例15）。

不均衡造成的等待，是由于在某个流程中，如果有A、B、C三个步骤，但是这三个步骤的工作时间不一致，工作就会在最慢的步骤前积压造成等待。就如同一条公路的A、B、C三段，如图2-5所示，车从左至右开，当B段的路面因为车祸而变窄，通行速度降低时，整条路的通行自然就受阻了，在A段与B段的交界处就会形成堵车。

图2-5　瓶颈示意图

速度最慢的地方，管理上称之为“瓶颈”。我们要想提升整条路的通行能力，就需要打通堵点；我们要想提升整个流程的服务能力，就需要找到流程中的“瓶颈”，提升“瓶颈”处的产能。

在某外科科室，如果上述A、B、C对应的是门诊、手术、住院呢？假设医生团队每天能够看400个门诊患者，收治率为2%；科室每天可以安排10台手术的医生排班，但是手术室给科室的手术间每天只够安排8台手术；科室共有35张病床，平均住院时长是7天，请问该科室的瓶颈在哪里？

我们可以计算出，门诊收治患者的速度是8人/天，科室的手术规划是10台/天，手术间的手术承载能力是8台/天，然而床位能够接收患者的速度是5人/天（见图2-6）。

图2-6　某科室服务能力

从图中可以看出，该科室当前的瓶颈在于床位能力。门诊收治患者数量、手术台数都受限于床位能力（每天只能接收5位患者）。要想更好地服务患者，提升科室整体效率，就要解决瓶颈问题。从公式可以看出，要想提升床位接收患者的速度，要么增加床位数，要么缩短平均住院时长。

理想情况下，各步骤间的速度要较为均衡，才能更好地流动。

除去不均衡，还存在批量等待的问题^[4]。中心药房同时收到100张处方，如果只有2个人负责调配，当调配第1张和第2张处方时，其他98张处方处于等待调配的状态；当调配第3张和第4张处方时，剩下的96张处方仍然处于等待调配的状态，调配完的前两张处方则处于等待其他处方完成的状态或者等待核对的状态。

体检科的等待是不均衡和批量等待综合造成的。假设现在一组10个人都要完成A、B、C三个项目，A项目2分钟/人，B项目2分钟/人，C项目2分钟/人，三个项目的用时是相等的。如图2-7所示，如果这10个人一组，先完成A项目，然后完成B项目，最后完成C项目，则全部完成需要60分钟。实际过程中，当某位体检者完成A项目去做B项目时，前面总是有很多人在排队，他并不能立即开始下一项目，这就相当于10人一组的移动。

图2-7　体检科批量等待示意图

如图2-8所示，如果我们将10人一组的移动改为每个人完成了A项目就先去做后面的项目，而且每次去做后续项目时前面没有人在排队。这10个人全部完成三个项目将只需要24分钟。

当我们能实现项目组合均衡化，合理安排流程，实现单人连续流时，完成体检的时间将会大幅缩短。与此同时，每天能够完成的体检人数并不会减少。

图2-8　体检科单人连续流等待示意图

[1] 标准工作程序（standard operating procedure，SOP）。