2.3　价值流

患者来到医院，要经历门诊、住院，或者急诊，当然也有可能只是来体检，在整个医疗服务过程中，医院要想消除浪费，更好地提供价值，就需要先识别浪费，再消除浪费。我们将任何一种医疗服务从开始到结束的整个流程（包含所有增值与非增值的步骤）称为“价值流”。

从价值流的角度来看医院提供的主要医疗服务，是怎样一番景象呢？

2.3.1　门诊

患者到医院门诊的就诊流程如图2-1所示，停车（如果开车）、挂号、就诊、缴费、检查、问诊、缴费、取药或者治疗、离开。有些医院可能会说自己医院的网上预约做得比较好，现场挂号环节取消了；又或者某些中医院已经无须取药，患者可以选择由智慧药房送药到家，可能患者还没回到家，药就已经送到家了。

图2-1　门诊就诊流程图

注：HIS信息系统即医院信息系统，LIS信息系统即实验室（检验科）信息系统。

事实果真如此吗？如果患者来医院看门诊，只需要经过上述流程，那简直就是太幸运了。实际情况的门诊价值流往往如图2-2所示，图中的“爆炸”图标意味着当前环节为一个爆炸点。

图2-2　实际门诊流程图

当患者开车来医院就诊时，很可能找不到停车位。（步行或乘公共交通就诊的患者，则没有这一问题。）接着，对于不是经常来医院的人来说，他需要寻找挂号处，然后排队等待挂号。挂号过程分诊可能不准确需要折返，或者有些老年患者对手机端、自助机并不熟悉，不会操作。终于完成挂号之后，患者需要寻找医生诊室，然后在门口等待就诊。完成就诊之后，患者需要寻找缴费处，然后排队等待，可能还会出现折返。接着再去找检查的地方，检验科也好、影像科也罢，有一些人被医生告知要去抽血，却不一定知道抽血要找什么科。找到对应科室后，患者又需要排队等待，抽完血还要等报告，报告不一定能够在承诺的时间内出来，有时候出了危急值还可能漏报。拿到报告后，患者再去看医生，这时候患者是重新排队还是直接进入诊室？他可能又要再次排队等待缴费，再寻找药房，可能还有中药房、西药房的区别，再次排队等待。最后终于要走了，他还可能忘记停车的位置，或者交停车费还要等待很久。如果一个人运气不好，可能这些问题他都要经历一遍才能完成一次门诊流程。

整个门诊价值流中存在大量的浪费，如不合格浪费（如折返、准确率低、配方差错率高），动作浪费（如找各科室位置、找车位），等待浪费（如排队等挂号、就诊、缴费、取药）等。现在一个普通的门诊患者从进入医院到离开医院，一般来说需要半天时间（3～4小时），而其中真正对患者有价值的时间却非常有限，其他的时间都被这些不必要的环节消耗掉了。

患者一直在门诊各个区域排队、转悠，医院里人满为患、现场秩序混乱，患者自然不满意；人多口杂，接待压力大，医务人员也难免超负荷工作，服务质量得不到保障。

如果从患者的价值出发，其需要通过门诊医疗服务解决健康问题，那么患者离开医院回家之后，医院如何确认患者的疗效呢？患者是否按药师指示服药？很多患者如果看完医生没有疗效，会选择另外再找一家医院。那么，医院服务的价值流是否需要延伸？

2.3.2　住院

来到医院的住院患者，主要有几个来源：从门诊收治、从其他医院或者社区医院转诊、从急诊收治。患者的住院流程从入院到出院，一般来说会经历如下五个环节：①办理入院；②第一阶段住院；③进行手术（如果需要的话）；④第二阶段住院；⑤出院（见图2-3）。

图2-3　计划住院流程图

然而真实情况下的患者住院价值流一般如图2-4所示。

图2-4　实际住院流程图

入院时，第一个问题就是等床位，一方面科室床位紧张，患者可能需要等待很久才能入院，另一方面有的科室床位利用率不足，可能有的医院管理水平好一些，已经可以很好地在全院范围内协调床位。我们接触到的多家医院的床位利用率计算出来都超过100%，医院给出的解释是由于加床，分子计算了加床后的床位数量，然而分母还是以核定编制床位计算，这样计算出的超过100%的床位利用率只能用来说明医院现在很忙，并不能完全反映实际情况。有的医院会在空出床位之后通知患者前来办理入院，而这往往又是患者面临的第二个问题，入院手续烦琐，好不容易入住病房，又迟迟等不到医生。

第一阶段住院期间，患者要预约各种检查，例如检验科项目、CT、MR、B超、内镜等，这个阶段可能出现标本不合格需要重新采集，报告不及时，因为早上检查而错过医生的查房，需要做手术而又要等手术排期等各种问题。药房送药不及时，服药错误也时有发生。

终于要开始手术了，首台不能准时开台，接台效率不高，都可能导致手术延迟到晚上。术中护士打开手术器械包可能发现器械不全或者损坏，三方核查不一定及时，术中护士频繁出入手术间寻找物品，患者与手术团队术中等待术中病理报告。麻醉、手术本身的质量也可能有问题。

术后进入第二阶段住院可能出现的问题包括：急临医嘱用药不及时；患者等待换药时间太长；呼叫响铃应答不及时；检查报告、危急值报告不及时；患者可能出现跌倒、误吸；医嘱及时性以及合格率问题；病案首页准确率、病历及时归档率、抗生素合理使用率低；耗材供应不足或过多。

患者终于要出院了，然而这并不意味着“麻烦”的结束。出院手续办理流程烦琐，耗时长，牵扯到出院小结、收费结算、退药与带药等各种问题。

在患者住院价值流中，存在着大量浪费：不合格浪费（如标本不合格、退药、用药错误），等待浪费（如等床位、床位利用率不高、等检查、等手术、等术中病理报告、等换药、等出院），库存浪费（如过多或过少的耗材影响临床使用），动作浪费（如寻找物品、走动），过度处理（如抗生素不合理使用）等。

患者术后恢复出院之后，作为住院价值流的延伸，医院是否应该跟进患者的康复治疗和恢复情况，而不仅仅是嘱咐患者复查，或者随机抽样进行电话回访？

2.3.3　急诊

急诊科一般按三区五级对患者进行分区诊治，对于重症、急诊、普通患者来说，他们的需求是不同的，医务人员进行救治的流程也是不同的，这属于不同的价值流。

针对急诊重症（属于1、2级的患者）很多医院建设了五大中心，即胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重症孕产妇救治中心，以及危重症儿童和新生儿救治中心。每个中心的抢救流程均有不同，临床的抢救要求也有区别，对应的价值流也各不相同。胸痛中心D2B时间需要控制在90分钟以内，卒中中心D2N时间需要控制在60分钟以内，当前情况如何？我们可以通过价值流了解当前的真实情况，进而识别出流程中存在哪些浪费。

对于普通患者，一般来说只有当医院普通门诊不开诊的时候他们才会去急诊科，如中午休息时间和晚上。如果我们从价值流的视角来审视这个流程，患者在这些时间段来到医院急诊科，患者首先要经历分诊，在该过程中是否存在需要多次等待的问题？比如患者是否需要再去医院其他区域做检查，然而刚好该检查科室处于休息时间？

对于急诊科的患者，最需要的是让他们“快速离开”。急诊危重患者，需要对他们快速实施抢救，稳定病情之后住院、手术或者留院观察，普通患者看完医生做完治疗，住院或者回家。总之，这些患者都应该能够尽快解决问题，然后离开急诊科。

2.3.4　体检

通过上面三个主要价值流（门诊价值流、住院价值流、急诊价值流）来医院的人都是患者，他们的身体出现了问题，期望能通过医疗服务解决问题。而来医院体检的人群，不属于患者，最起码他们在来之前认为自己是没有健康问题的。

对于体检的人来说，如果是个人体检，价值流应该从预约体检时间开始；如果是单位客户，则应该从购买体检服务开始。当体检者来到医院，停车、寻找各科室、与医生沟通方案或者前台登记，然后开始检查。完成需要空腹的项目之后，他可以吃早餐，完成所有项目之后，离开医院，等待接收体检报告。

作为体检者，最痛苦的经历在于对体检报告质量的顾虑和漫长的等待过程。

体检报告可能出现的质量问题主要有两类，第一类是本来有病，检查显示没病；第二类是本来没病，检查显示有病（见表2-1）。对于第二类质量问题，很多机构都会进行复核，减少出错的概率，但是如何避免出现第一类质量问题呢？对于体检者而言，他们希望掌握自己真实的健康状态，通过体检知道自己有哪些健康风险或者问题，然后可以及时采取干预措施，这也正是医院提供的体检服务的价值所在。第二类质量问题医院和体检者都比较容易发现，显示“健康有问题”的体检报告会让体检者虚惊一场，影响的只是体验满意度。但是，如果出现第一类质量问题显示“健康没问题”的体检报告，可能耽误体检者宝贵的治疗时间，最终导致严重的健康后果。

表2-1　体检报告问题类型

为避免第一类质量问题的发生，体检者只好选择医疗质量比较可靠的医院进行体检。

大部分体检，如果没有特别的项目，且现场没有人等待的话，可以在30分钟左右完成，但实际上很多体检者都需要花费一到两小时甚至更长时间才能完成所有体检项目。我每次去体检，都要排很久的队，所有项目都查完时，早已筋疲力尽，然而医务人员也是忙得不可开交。

从价值流视角看门诊、住院、急诊与体检，我们可以发现，在糟糕的流程中，没有真正的受益者。

按患者类型来分，医院的主要价值流包括以上四种。具体到日常工作中，每一个大的价值流还可以细分为多条小的价值流。如果从流动的对象来看，我们还需要关注价值流中的人流（患者、医务、家属等），信息流（诊疗信息、行政管理信息等），物流（药品、耗材、机械设备、办公用品等）、资金流。

[1] 爆炸点为发现的浪费点、问题点，或可以改善的地方。

[2] 急临医嘱即st（statim/immediately）医嘱。