无论肾结石还是阑尾炎，其实都不难搞

一名52岁男子，肚子痛了3天，伴有发热，最高体温38.5℃，呕吐过一次，腹泻频繁，一天能拉3～4次，主要是黄色稀水样便。

他去社区医院看了，用了些药物，不发烧了，但肚子还是不舒服，还会隐隐地痛，没办法，只好来挂急诊，遇到了急诊科的老马医生。

“第一次发生肚子痛的时候，你吃过什么特殊的东西吗？有没有可能是吃坏了肚子？”老马医生问了病人一些常规问题，毕竟在急诊科，腹痛最常见的原因就是急性肠胃炎。

病人告诉老马：“有天吃了一点隔夜的田螺，但估计跟田螺关系不大，我自己是有肾结石的，去年体检就有左肾、输尿管结石。我估计我这个肚子痛还是肾结石的原因。”

老马斜睨了病人一眼，又问：“肚子是一直痛还是时好时坏？”

病人说：“痛一阵子好一阵子，但好的时候也不怎么好，还是有些痛，疼得厉害的时候冷汗都冒出来了。”病人此刻皱着眉头，手捂住肚子，很明显现在疼得不轻。

“医生，我估计是肾结石，给我用些药吧，我还要回家带孙子呢。”病人跟老马说。

老马说：“你这样子，恐怕还不能放你走，起码得做完心电图。再说，你现在的情况也不适合带孙子，要不我帮你打电话，让你儿子过来陪你吧。”老马见患者独自一人来急诊，并没有家属陪同，额外关心了一下。

“做心电图干吗？”病人纳闷，“我是肚子痛，不是胸口痛，不用做心电图吧？”

老马有话直说：“心电图不贵，20元一次，有少数心肌梗死的病人会表现为肚子痛，所以还是小心为好。”

十多年的急诊经验告诉老马，35岁以上的患者，不管有无高血压、冠心病史，只要发生牙齿以下、生殖器以上部位的疼痛，都要排除心肌梗死的可能，而主要排除手段就是做个心电图。心电图检查物美价廉，而且对患者没有任何辐射和损伤，可以反复做，前后对比，更能发现细节。

听到价格不高，患者才勉强同意，说那就做吧，做一次就好了，别做多了。

老马哭笑不得。本来这个患者当着医生的面先给自己诊断为肾结石，老马就一肚子气。既然你坚称是肾结石，那在社区医院处理不就得了，还来急诊干吗？再说，结合这些症状，很可能压根就不是肾结石。老马寻思着，没说出口。

做了心电图，还好，没事，没看到典型的心肌梗死变化图形。老马也稍微宽心了。

“心电图没事。”老马将检查结果告知患者，接下来开始给他做腹部查体。老马用手在患者肚脐周围摁了摁，问是不是这个位置最痛。患者“嗯”了一声，说最初是肚脐这里痛，现在右下腹这里也痛。说完，他自己用手指了指位置给老马看，同时皱了皱眉，估计是老马太用力，摁得痛了。

老马随即用力将患者右下腹稍压下去，患者疼得哇的一声喊了出来。

“是这个位置最痛吗？”老马问，指着患者右下腹。

患者猛点头，苦着脸，连连说：“是的是的，轻点轻点。”

老马站了起来，说：“得做个B超，你这看起来更像是急性阑尾炎，不是肾结石引起的腹痛。”

急性阑尾炎，最典型的临床表现是转移性右下腹疼痛。

这种“转移性”具体是怎么来的？

阑尾的位置在人体的右下腹腔，一般人会认为如果阑尾发炎，首先会引起右下腹疼痛，其实不然。阑尾发炎初期，患者感受到的往往是肚脐周围疼痛，而不是右下腹疼痛，这跟腹腔脏器复杂的神经支配有关。

阑尾炎初期，阑尾的炎症刺激了神经，神经信号传入大脑，大脑误以为是肚脐这边出了问题，因为负责传输肚脐这边脏器信号的痛感神经和负责传递阑尾疼痛信息的神经是由同一条通路传入大脑，大脑迷迷糊糊分不清楚，就误以为是肚脐附近的脏器出了问题，所以患者的感受会以肚脐这边的疼痛为主。

但阑尾炎一旦严重，比如发生阑尾化脓或者穿孔，炎症细胞、炎症介质等就会冲破阑尾，渗到阑尾表面，刺激阑尾附近的腹膜。这时候就不得了了，受到炎症刺激的腹膜会变得紧绷绷的，马上传输信号给大脑，告诉大脑，右下腹腹膜这里出大事了，大脑才做出反应，表现为右下腹剧烈疼痛，疼痛的部位从此就固定在右下腹了。

最初是肚脐周围疼痛，然后变成右下腹疼痛，这就叫作“转移性右下腹疼痛”，是急性阑尾炎的经典表现。

患者似乎有转移性右下腹疼痛的表现，所以诊断急性阑尾炎的概率是很大的。但老马也不敢一口咬定就是阑尾炎，必须让患者做个腹部B超明确一下，毕竟其他情况也可能导致类似转移性右下腹疼痛的表现，比如十二指肠穿孔，刚开始是穿孔位置疼痛（上腹部），后来穿孔部位的消化道液体流了出来，可能一直流到右下腹，刺激右下腹的腹膜而引起右下腹疼痛。所以，碰到所谓的转移性右下腹疼痛症状，只能怀疑患阑尾炎的可能性大，不能就此诊断，必须用辅助检查来确认。

“我这不是阑尾炎啊，是肾结石。”患者似乎有些不耐烦，他大概知道阑尾炎要手术，所以不愿意承认自己是阑尾炎。

老马见他不同意做B超，就用手敲了敲他的左侧腰部，患者反应不明显，也没有展露出很痛苦的表情。老马说：“如果你是肾结石引起的疼痛，那么我刚刚这么一敲你的左侧腰部，你会疼到飞起来（肾区叩击痛），而不是像现在这么无所谓。但不管是阑尾炎，还是肾结石，都得做B超来确认。如果你不同意，那就签字，出了事与我无关。”老马撂下狠话，想吓吓他。

有些病人啊，你不吓吓他，他真不知深浅。这是老马多年的经验心得。但也不是所有人都可以吓的，得根据不同患者的个性来把握分寸。有些人吓不得，有些人吓不倒。

眼前的病人，看起来淳厚朴实，可以吓。老马知道他可能只是心疼钱，所以告诉他：“B超也才100元左右而已，不是很贵，能看到很多东西，值得做。你这万一是阑尾炎，又耽误了手术，辛苦的是你自己，还有你的儿子、你的孙子都跟着遭殃。”老马望着他的眼睛，语气诚恳。

“那就做吧，赶紧做吧。”他终于同意了。

B超做完了，由于患者肚子里气体较多，超声看得不是特别清楚，但是右下腹还是看到了一个长条形低回声长块，考虑阑尾炎可能。这么一查，倒是发现患者自己所说的肾结石、输尿管结石都没有了，如果他之前检查过是有，现在没了，那就只能解释为身体自行将结石排出来了，毕竟他没有做过相关治疗。

做完B超后，患者右下腹痛得更厉害了，都不肯让老马碰了，一碰到就哇哇叫，肚子绷得比之前更紧了。加上这时候抽血结果也出来了，血常规提示白细胞计数偏高，达到了14×10⁹/L［正常范围是（4～10）×10⁹/L］。白细胞是人体卫士，白细胞计数增高，一般意味着有感染。而就眼前这个病人来说，非常可能是得了急性阑尾炎。

在急诊科这不到1小时的时间里，患者病情加重了，起码表面上看肚子痛加重了，腹肌也紧张了一些，真怕是急性阑尾炎。

在急诊科，急腹症其实蛮让人头疼的。如果只是普通的肠胃炎就还好，治疗简单，但这名患者显然不属于此类。判断依据一个是肚子压痛明显，另一个是B超所见。既然排除了肠胃炎，还得逐一排除其他的急腹症常见原因，比如肾结石、胆囊结石、胃肠穿孔、胰腺炎、肠梗阻，等等。这些可能的疾病老马都在脑子里过了一遍，但每一个都证据不足。

目前的证据指向的就是急性阑尾炎，说不定还会有化脓，甚至坏疽。

阑尾就好像一条蚯蚓一样，起于大肠（盲肠末端），连接着小肠，所以阑尾既不是大肠（结肠），也不是小肠，就是一个中间状态。阑尾的特殊之处还在于它是一个盲端，有入口没出口，入口同时也是出口。这种解剖结构非常容易出问题，一旦阑尾管腔被粪块或者小石头堵住了，那就遭殃了，没有任何缓冲，很容易就化脓、坏疽甚至穿孔。

患者腹痛加剧了，捂着肚子哇哇直叫。老马急忙请了外科医生过来，外科医生查看后，同意了急性阑尾炎诊断，认为当下有立即手术切除阑尾指征。

患者听到要住院做手术，不是太情愿，但肚子实在痛，也不好拒绝，只好让老马帮忙打电话叫儿子过来。

老马和患者两人商量决定，患者先办理入院，直接入手术室，家属这边由老马联系。

外科医生联系了手术室，让准备急诊手术。老马提出，还是等家属来签了字再说吧，或者先向医务科备案也好。外科医生说：“两边一起进行也没问题，谁知道家属什么时候才能到。再说，阑尾切除手术，患者自己也可以签字。”老马默许。

不到半小时，患者儿子赶到了。老马简单地介绍了情况，让他去手术室找外科医生。家属找到了外科医生，焦急地问他爸怎么样了。外科医生告诉他，病人目前被诊断为阑尾炎，要紧急手术，手术正在准备中，然后拿出一摞知情同意书让他签。

病人儿子稍微犹豫了一下，问手术风险大不大。笔停在半空，还没落下。

外科医生说，凡是手术都有风险，阑尾切除是相对小的手术，但再小的手术都可能闹出人命。阑尾炎早期手术会简单些，如果耽误了，发生了阑尾坏疽或者穿孔，跟周围的脏器有粘连，等等，那手术就复杂很多了，风险也就更高。

“那我爸会不会有危险？”病人儿子又问，这其实是个好问题，通常也是家属们签知情同意书时最关心的问题。但此时此刻，外科医生可能误会家属的意思了，更加不耐烦地说：“现在肯定危险了，病人痛得厉害，搞不好都已经有阑尾坏疽或者穿孔了。本来我们要做个CT确认一下的，但按照经验，应该是阑尾炎了，所以就省去了做CT耽误的时间，你也可以少花个CT的费用。”

听了这话，病人儿子不再多问，说：“那就手术吧。那个，费用大概要多少？”

“整个做下来，差不多要准备万把块钱吧，也可能更多一些，现在还不好说，”外科医生说，“医保也可以报销的。”说完后，外科医生还是耐着性子给他大致讲了一下手术的风险，可能发生的并发症，最后加了一句：“现在不做手术肯定是不行的，手术利大于弊。”

家属终于签字同意了。