第5章 辨太阳病脉证并治(5)

上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。

【解读】

文中以无汗恶风代伤寒表实诸证，是一种余证从略省文的笔法。至于恶风乃恶寒之互词，感于风寒者，一般风寒皆恶。方有执云；恶风乃恶寒之互文，风寒皆通恶，而不偏有无也。表皮证兼项背强几几，用桂枝如葛根汤，而表实证兼项背强几几，不用麻黄汤加葛根，是因为本证邪客经输，津液不布，经脉失养，不可使用峻汗法，以免过汗更伤其阴，而经咏愈失所养。

故用桂枝汤加葛根、麻黄、既可开腠散邪，又能升津舒经。方中葛根解肌散邪，生津舒筋，麻黄、桂枝散风寒，此证筋脉已失濡养，故以桂枝、芍药和营，同甘草，大枣以和其里，使开表泄汗之性不致过强。诸药合用，则表邪可解，项背强急可愈。

现代常用本方治疗流脑（风寒型）、上呼吸道感染、偏头痛、急性胃肠炎、荨麻疹、脑血栓形成早期、肩周炎等证。另外·加防风、羌活、秦艽、威灵仙、茯苓、苍术，治颈部肌肉酸痛，俯仰转侧不利；加木爪、薄荷、钩藤，治痉病无干，口噤不语者。

太阳与阳明合病①者，必自下利，葛根汤主之。（32）

【注解】

①合病：二经或三经的证候同时出现。

【解读】

太阳与明明合病，是太阳与阳明二经证候同时发生，恶寒、发热、脉浮是病人必具之症，同时又有“自下利”的阳明症状。下利为大肠传导失司所致，故属阳明。下利之前加上一个“自”字，说明此下利非药物治疗所致，又排除了因热迫津液下泄的可能。

其利具有水粪杂下，而无恶臭及肛门灼热的特点。且因与恶寒发热脉浮同见，说明病性属寒。是风寒外束肌表而现恶寒发热脉浮；风寒内扰阳明大肠而见下利。

不管是太阳病，还是自下利的阳明病，均是风寒外邪侵袭的结果，治疗当以解除外邪为法。葛根汤既能发汗解表，又能升津止利，切合病情，故用“葛根汤主之”。

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

葛根加半夏汤方

葛根四两、麻黄三两（去节）、甘草二两（炙）、芍药二两、桂枝二两（去皮）、生姜二两（切）、半夏半升（洗）、大枣十二枚（擘）。

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

【解读】

本条承接上条，继续讨论太阳与阳明合病的证治。既日太阳与阳明合病，恶寒、发热、脉浮是为必见证候。阳明包括胃与大肠，外邪内扰于肠，可见下利；内扰于胃，胃气上逆，则见呕吐。

呕、利表现虽殊，但风寒外邪内扰阳明的基本病理则一，所以呕吐的性质属寒。治疗仍以葛根汤解外散邪，另加半夏，与生姜同用，和胃降逆止呕。

本证与葛根汤证比较，同为太阳阳明合病，前条病变位大肠，以下利为主；本证病位在胃，以呕为主。

太阳与阳明合病是表里同病的一种，在恶寒发热的同时兼见呕吐或下利，这种发病形式在临床上极为多见。严重者则呕吐与下利同时出现，可用葛根加半夏汤冶疗。

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）

葛根黄芩黄连汤

葛根半斤、甘草二两（炙）、黄芩三两、黄连三两。

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

【解读】

太阳病桂枝证，是风寒外邪侵袭肌表所致的中风表虚证，治当用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。医生误用攻下法治疗，使外邪内陷。脉象急促，说明邪已化热。邪热下迫大肠，则下利不止；表里之邪逼迫于肺，肺失清肃则喘；热邪蒸腾，迫津外泄，故见汗出。皆因表邪化热未解，邪热内陷阳明所致，是表里俱热之证。治以葛根黄芩黄连汤清热止利，表里双解。

葛根黄芩黄连汤重用葛根，既辛凉发汗，解散表热，又升清阳，起阴气而止利。黄芩、黄连苦寒，清热燥湿止利。甘草和中缓急，调和诸药。四药合用，共奏表里双解之功，下利自止。

本方中葛根一物多用，又与黄芩、黄连配伍，其重点在于清热止利，故里热下利，不论有无表热证，均可使用。

本证与葛根汤证均为表里同病的下利，但病理性质不同。本证是外邪化热入里，热逼大肠，而葛根汤证是风寒束表，同时内犯肠腑。

太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

麻黄汤方

麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草一两（炙）、杏仁七十个（去皮尖）。

上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

【解读】

本条提出头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等症状，是太阳伤寒的主要临床表现，治以麻黄汤为主方，故为“伤寒八证”或“麻黄八证”。但学习本条太阳伤寒之脉证仍须与第1条和第3条合参，即在“八证”上还应当补人头项强痛而恶寒、脉浮紧、呕逆等症状。

第3条所说的恶寒与本条所说的恶风并不矛盾，因为从病因学角度看，风寒邪气常合而为病，风多兼寒，寒亦多兼风；从临床表现看，外感病患者，常是恶风恶寒并见，只不过有程度的不同，此之恶风即是恶寒的互词。太阳伤寒证，为感受寒邪：卫阳外闭，营阴郁滞而成。因寒性凝滞收引，主痛，寒邪袭表，使卫阳闭遏、营阴凝滞，太阳经气不利，经脉筋肉拘紧，营卫气血流通不畅，不通则痛，因而产生头、身、关节等诸处疼痛；因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，因此必恶寒；寒邪闭敛，营卫凝滞，腠理闭塞，玄府不通，所以无汗；正气欲奋起抗邪于外，但卫阳之气又闭郁而不得宣泄，所以发热；肺合皮毛而主表，表闭无汗，肺气失宣，故作喘。

本条论述详于证而略于脉，从第三条可知，太阳伤寒因应见浮紧之脉，且寸关尺三部均应浮紧，方属于太阳伤寒表实证。

《素问·玉机真藏论》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发之。”故在临床治疗时以开表发汗为大法。其治当以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。

麻黄汤是发汗解表之峻剂，方中麻黄开腠启闭，发汗散寒，宣肺平喘；桂枝通达卫阳，祛邪外出；杏仁降肺气，助麻黄以平喘促；炙甘草调和诸药。全方为辛温发汗峻剂，是治疗伤寒表实证的主方。因其发汗峻烈，所以服汤后不需啜热粥，只需温覆，使其微汗，不可令大汗淋漓。

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（36）

【解读】

太阳与阳明合病，两类病证的存在，应有太阳恶寒发热、无汗与阳明不大便等，但此处不见腹满，而见喘而胸满，说明此不大便尚未形成里实，不可早用攻下法。肺与大肠相表里，其不大便是由于外邪束表，肺气失宣，影响大肠腑气的通降所导致。

本条突出“喘而胸满”而非“腹满”，说明病证以表寒外束、肺气失宣为主，偏重太阳。所以用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘。待表解喘平，肺气顺畅，腑气得以通降，大便自然可下。

太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。（37）

小柴胡汤方

柴胡半斤，黄芩、人参、甘草（炙）、生姜（切）各三两，大枣十二枚（擘），半夏半升（洗）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【解读】

太阳病已达10日以上，病情可能会出现不同的转归：

脉由浮紧变为浮细。细为小脉，表示表邪衰退。嗜卧，标志着已无所苦，说明邪气将退，正气未复。脉证合参，得知表邪已解，为将愈之候。

胸胁乃少阳经脉循行之部位，胸满胁痛是少阳病主症，说明邪入少阳，枢机不利，此时脉细当为弦细，宜用小柴胡汤和解少阳。

“脉但浮”，表邪仍在太阳，仍当用麻黄汤发汗。判断疾病的转归当以脉证为依据，太阳病不必拘时日，只要表证未变，其治法用方也不变，即有是证、用是药。

本条所述太阳伤寒日久的几种变化，也只是举例而言。其中有自愈者，有传入少阳者，有表邪仍不解者。这些变化也都是邪正斗争消长的客观反应。因此，在临证时观察病情，既要以脉证为依据，又要考虑到邪正斗争的变化，这样才能达到扶正祛邪之目的。另外，它也体现了辨证施治的重要性。

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若咏微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤①，此为逆也。（38）

大青龙汤方麻黄六两，去节桂枝二两，去皮甘草二两，炙杏仁四十枚，去皮尖生姜三两，切大枣十枚，擘石膏如鸡子大，碎上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉②粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也。（38）

【注解】

①筋惕肉瞤（rùn）：筋肉跳动。

②温粉：扑身止汗的外用药粉。

【解读】

伤寒表实证应无烦躁，今现烦躁为内有郁热所致。

本证与麻黄汤证比较，表实无汗等外证相同，但烦躁一证则力本证所独有。通过病机分析看出，烦躁与无汗有着十分密切的联系，烦躁缘于内有郁热，无汗又使郁热不得宣泄，故（不汗出而烦躁）为本证之辨证要点。

木证虽为外寒里热，但以表寒为主，故用大青龙汤，重在解表散寒，佐以清热除烦。

方中麻黄配挂枝、生姜发散风寒，重用麻黄加强发汗作用，石音清热除烦，且配麻黄开阳气之郁闭，使在里的邪热向外透达，另外，麻黄也可制约石膏寒凉伤中之弊，甘草、大枣补中扶正，资助汗源。本方发汗峻猛，应中病即止，另外，虚证患者禁用此方。

目前常用本方治疗急性热病初起高热者，如上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎（风寒型）、流行性脑脊髓膜炎（风寒型）等病。

伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍①有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）

大青龙汤方

麻黄六两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）、杏仁四十枚（去皮尖）、生姜三两（切）、大枣十枚（擘）、石膏如鸡子大（碎）。

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉②粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦燥，不得眠也。

【注解】

①乍：有时。

②温粉：指外用扑身止汗的药粉。所指不详，有待查考。

【解读】

“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁”，这固然是大青龙汤主治的典型证候，但由于其病机是外寒里热，邪气会逐渐化热，寒势减轻，所以身体不疼而是身重，脉由浮紧变为浮缓；邪气进退于表里之间，故而身重尚有减轻之时。邪气虽渐化热，但表寒闭塞未开，所以恶寒发热无汗烦躁应该仍然存在。此处的身重不疼，脉显浮缓之象，同样是风寒束表，卫闭营郁，邪郁化热的病理表现，仍可用大青龙汤治疗。

由于少阴阳虚阴盛，也可见身重，所以要在排除少阴病的情况下方可使用大青龙汤。少阴阳虚阴盛，必有恶寒躇卧、手足厥冷、脉微等症，与大青龙汤证之恶寒发热、脉浮的表现有明显的差异，临证需作鉴别。

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

小青龙汤方

麻黄（去节），芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏半升（洗）。

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

臣亿等谨按：小青龙汤大要治水。又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》形肿者，应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也，以此证之，岂非仲景意也。

【解读】

“伤寒表不解”是本病的病因病机，“心下有水气”是本病的病位所在和病理产物。若素体肺气不调，宿有寒痰水饮，复感风寒，内外合邪，极易加重病情，形成外寒内饮之证。

发热，为表不解；咳嗽干呕，示心下有水饮。咳喘是本证的重点，为水饮射肺，肺气失宣；干呕，为水饮犯胃，胃气上逆。另外，水饮内停，正津不布则口渴；水气下趋大肠则下利；水气上逆则噎阻；肺气失于肃降，膀胱失于气化，则小便不利而小腹满。

本证病位重点在于肌表与肺胃；病机重点在于外寒与内饮；病症重点在于发热与咳喘。以上各种症状的产生，皆由表寒外束、水饮内停所致，因水气动荡不居，或聚或散，故出现一系列或然证。故用小青龙汤解表化饮，表里两治。