肾上腺次全切除一般保留10%～20%的肾上腺组织，手术适应证主要包括：皮质醇增多症、原发性肾上腺增生、肾上腺髓质增生等；肾上腺全切术的适应证主要有：肾上极肿瘤、8厘米以上肾肿瘤、皮质醇增多症、原发性肾上腺增生、肾上腺髓质增生、肾上腺癌和肾上腺转移癌。

后腹腔镜下肾上腺手术的准备与开放手术一致，术前进行CT和B超检查明确肾上腺形态与位置，以及肿瘤位置、有无包膜及浸润性生长，完善皮质醇、儿茶酚胺和肾素-血管紧张素等内分泌检查明确肿瘤的类型，调整血压和电解质至正常水平，对有功能的肿瘤病例给予适当的内分泌和支持治疗。

腹腔镜及CO ₂气腹装置、超声刀、吸引器、弯钳、穿刺器（12mm、10mm和5mm各1个）、标本袋。

一般采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，升高腰桥。

同第三节方法。

打开侧椎筋膜，顺腰大肌表面与背侧脂肪囊之间的层次游离，完全分开肾脂肪囊背侧，向上游离至见到放射状的肌纤维即膈肌（图6.5-1）。

用超声刀切开肾脏背侧中上部分脂肪囊，见到肾上极，将肾上极脂肪囊完全游离（图6.5-2）。此处可以见到肾上腺下动脉和中央静脉，一般可以直接用超声刀凝固两端，慢挡做功至血管变为淡黄色，然后切断，如果血管较粗，可以上钛夹处理（图6.5-3）。肾上极游离后，转向腹侧，在肾上极上方偏腹侧的脂肪内即为肾上腺所在位置，用吸引器向外下轻压肾上极，超声刀钝性分开腹膜与腹侧脂肪囊界面（图6.5-4），偏上方贴在腹膜表面的一根略粗静脉为膈下静脉。由于肾上腺后方的脂肪很少，顺腹膜向上游离，很快就可以发现金黄色的肾上腺（图6.5-5）。在肾上极深面斜向上位置游离可见到下腔静脉，随呼吸明显波动。顺下腔静脉继续向上游离腹侧，可以见到肾上腺及粗短的肾上腺中央静脉（图6.5-6）。用钛夹夹闭切断肾上腺中央静脉。在肾上腺顶部膈下钝性游离，可以见到肾上腺上动静脉，行肾上腺全切时用钛夹夹闭切断。由于肾上腺组织较脆，分离肾上腺时，尽量用吸引器推抬腺体，避免用弯钳抓肾上腺组织。

肾上腺游离后，如果行肾上腺部分切除，用超声刀直接切除大部分肾上腺组织，对出血点吸引干净后上钛夹处理或用超声刀止血（图6.5-7）。肾上腺全切时需要切断肾上腺下动静脉，完整将肾上腺剥离。降低气腹压力，观察创面是否渗血（图6.5-8），可以使用生物蛋白胶喷洒在肾上腺窝上或止血纱布填塞创面。

肾上腺切除后装入自制标本袋从10mm穿刺器取出，留置肾上腺窝引流管一根。关闭气腹，退出器械，常规关闭切口。

1.后腹腔镜肾上腺手术的关键是顺利找到肾上腺及其病灶的部位。作者的体会是先于肾中上极处纵行打开侧椎筋膜，沿腰大肌向上游离至膈肌，向内侧游离至腹膜。打开肾上极处脂肪囊看到肾脏上极，再沿肾脏表面向肾上极内侧游离，把肾上极的脂肪囊边界游离出来，再在其中寻找肾上腺，不要一开始就在肾上极的脂肪内盲目的分离试图找到肾上腺，避免损伤血管，影响视野清晰度。

2.注意游离过程中器械操作力量轻柔，避免腹膜穿孔，影响操作空间。多数情况下，腹膜与脂肪囊之间有明确界限，腹膜为暗灰色，与脂肪囊之间为疏松纤维结构（图6.5-9）。

3.分离和确定解剖标志物很重要，分离时沿腰大肌向头侧分离至肾上极，沿肾上极转向腹侧找到肾上腺。由于肾上腺后方的脂肪很少，可以先游离出肾上极位置腹膜，顺腹膜游离，很快就可以发现金黄色的组织——肾上腺。

4.肾上极肿瘤和8厘米以上肾肿瘤需切除肾上腺时，不必在肾上极打开肾脂肪囊，游离肾静脉时可一并将肾上腺中央静脉切断（图6.5-10），然后直接在脂肪囊外整体游离肾和肾上腺，依次闭合切断肾上腺下动脉、肾上腺中动脉和肾上腺上动静脉。切除左侧肾肿瘤时，在肾上腺中央静脉和腔静脉之间切断肾静脉。

5.肾上腺组织较脆，分离肾上腺时，尽量用吸引器推抬腺体，避免直接用器械抓取肾上腺组织，容易撕烂肾上腺造成出血，游离时可以保留肾上腺周围一些脂肪。

6.肾上腺中央静脉粗短，分离时动作轻柔，避免撕裂（图6.5-11）。有时肾上腺中央静脉可发生变异，分成两支中央静脉或者从腔静脉背侧汇入。

7.右侧肾上腺较左侧更靠近肾上极内侧，紧贴下腔静脉，有时部分肾上腺可能深入下腔静脉后面，并且其中央静脉很短，直接汇入下腔静脉，因此右侧肾上腺切除通常比左侧肾上腺手术困难，发生出血和腔静脉损伤的几率较高。