巨大肾上腺肿瘤一般指大于6cm的肿瘤。目前认为经腹途径肾上腺肿瘤切除的绝对适应证包括所有小于12cm良性有功能和无功能的肿瘤，相对适应证包括12cm以上的良性肿瘤，局部浸润性生长肿瘤、肾上腺皮质癌和转移性嗜铬细胞瘤。肿瘤大小并非是绝对禁忌证，因为Gagner等已经在腹腔镜下成功切除13cm的肾上腺肿瘤，也有多篇经腹途径腹腔镜切除15cm肾上腺肿瘤的个案报道。

后腹腔途径肾上腺肿瘤切除术的住院时间、手术时间和并发症发生率与经腹腔途径相同。作者在2007年就已经切除过13cm的左侧肾上腺脂肪肉瘤；故对于技术熟练的术者，直径大于6cm的肾上腺肿物不应是手术的绝对禁忌。我们认为应该结合术者的经验，医院的条件及患者的具体情况，单纯的大小不是限制腹腔镜手术的因素。

所有适合开放手术的肾上腺肿瘤。

1.肿瘤呈浸润性生长，表面不规则，周围脏器有严重粘连，应慎重选择。

2.二次手术，局部有手术史，半年以内不建议选用腔镜手术，一年以上可以考虑腹腔镜手术。

1.一般术前准备同第三节。

2.对于直径3～5cm的肾上腺肿瘤，肿瘤血运丰富，不能排除嗜铬细胞瘤，最好口服α受体阻断剂2周；6cm以上肿瘤，口服α受体阻断剂4周以上，可以预防术中血压波动和术后低血压；准备超声刀、双极电凝（肿瘤表面的出血止血效果最佳）、钛夹钳、Hem-o-lok、直线切割器等。

3.术前检查，最好做肾上腺三维CT成像和CTA，对于判断肾上腺和肾血管走行大有脾益。

腹腔镜及CO ₂气腹装置、超声刀、双极电凝、吸引器、弯钳、穿刺器（10mm 2个，12mm和5mm各1个）、标本袋。

采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，升高腰桥，与后腹腔镜下肾切除体位相同。

腰部取3～4个套管针穿刺入路（三个套管针直径分别为13mm、11mm和5mm），其中2例术中因操作困难加放第4个穿刺器，套管针直径为5mm。第一个穿孔位置选在12肋下缘1cm与腰大肌外侧2cm交界处，斜向下切开皮肤、皮下约1.5cm～2cm，用示指或小指钝性分离至腰背筋膜，此筋膜较韧，用中弯钳穿透并分开腰背筋膜。其下为腹膜后脂肪，示指或小指进入脂肪层时有明显空虚感，在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用手指分出一腔隙，插入自制的水囊扩张器，注气于气囊中400～500ml，持续3～5分钟后放出气体，插入13mm的套管针，接通气腹机，注入CO ₂，后腹腔内气压保持在13mmHg，插入光镜，直视下插入第二个套管针（11mm），位置一般选在髂嵴上缘或髂前上嵴内上方2cm左右，第三个穿孔位置在腋前线与肋弓下2cm交界处，套管针用11mm，这样左右手都可以上Hem-o-lok。必要时插入第4个穿刺器，穿刺孔位置选在第2个穿刺孔内侧5～6cm。每个套管针与皮肤间的间隙要缝一针，以防起气腹中气体漏出和固定套管。

首先分离肾上极和肿瘤的背侧、外侧和腹侧，然后游离肿瘤下极即肾与肿瘤之间的组织，最后分离肿瘤内侧，因为肿瘤的血管主要在内侧。一手持吸引器或分离钳，另一手持超声刀，在腰大肌与肾脂肪囊之间游离肾上腺肿瘤背侧（图6.4-1），顺腰大肌表面向上分离至膈肌，即可游离出肿瘤的背侧；在肾中部提起侧锥筋膜向内侧分离至肾腹侧（图6.4-2），顺腹膜与脂肪囊间隙向上分离至膈肌，即可游离出肿瘤的腹侧和外侧；紧贴肾上极分离，就可以显露肿瘤下面，此时常能看到肾动脉、肾静脉和肾上腺血管；用吸引器向上顶起肿瘤，向肿瘤内侧游离，常可看到2～3支1～3mm的动脉，静脉常常有3～5支，其中最粗的为中央静脉，直径约0.8～1.5cm，为肾上腺中央静脉（图6.4-3），用弯钳分离组织成用Hem-o-lok夹夹闭近心端动脉，远端用超声刀切断，用Hem-o-lok夹夹闭近心端和远心端，中间剪断；除中央静脉外还有2～3支0.2～0.5cm的静脉，近心端用Hem-o-lok夹夹，然后用超声刀切断。肿瘤表面的出血用双极电凝止血，效果最好。

检查肿瘤完全切除，将肿物装入自制的标本袋中，顺第一个穿刺孔切口斜向下切开，切口依肿瘤大小而定，取出标本（图6.4-4）。从第二个穿刺器放置乳胶引流管，分层次缝合切口，标本送病理。

一般我们腰部取3个套管针穿刺入路，三个套管针直径分别为11mm、11mm和5mm，习惯上5mm的穿刺器放在腋前线与肋弓下1cm交界处，如果换成11mm套管针，左右手都可以上Hem-o-lok，丰富了操作手段。必要时插入第4个穿刺器，穿刺孔位置选在髂前上棘穿刺孔内侧5～6cm。

游离肾背侧下至肾下极，上至膈肌；游离肾腹侧下至肾下极，上至肝区腹膜外或脾区腹膜外，同时游离肾外侧，使后腹腔的空间变大。

大于6cm的肾上腺肿瘤，常常有0.8cm～1.5cm的主静脉，我们均用带锁的塑料夹处理。多支静脉时常伴多支动脉，动脉主要有2支，1支来源于腹主动脉即肾上腺中动脉，另1支来源于肾动脉；具体到术中，首先在肾脂肪囊与腰大肌之间分离，分离至肾上腺平面，即可看到1支2～3mm的横向白色束状物，小心分离，近心端上2个Hem-o-lok，远心端用超声刀切断，此动脉为肾上腺中动脉；紧贴肾上极向深部分离，肿瘤底部偏内侧，可能看到另1支2～3mm的横向白色束状物，靠近肾动脉方向上1～2个Hem-o-lok，超声刀靠肾上腺切断该动脉（图6.4-5）；在向深处分离可看到直径1cm左右的中央静脉（图6.4-6），近心端上2个Hem-o-lok，远心端上1个Hem-o-lok，之间剪断。

先游离肿瘤背侧、腹侧、上部及下部，最后游离内侧，处理血管（图6.4-7），因肿瘤的血管主要位于内侧。紧贴肿瘤表面游离，尤其分离肿瘤内下方时，该处肿瘤与肾动脉粘连紧密。肿瘤表面出血，双极电凝止血最佳。

本例肾切除肿瘤直径6.5cm，术前诊断嗜铬细胞瘤，术中发现肾动脉包在肿瘤组织中，肾静脉与肿瘤粘连紧密；因为大于5cm的嗜铬细胞瘤，即有恶性可能，故从肿瘤组织中硬性剥离动脉和静脉，有可能造成瘤细胞残留，也有可能造成大出血，所以行肿瘤与肾整块切除。对于可疑的肾上腺恶性肿瘤，要慎重选择腹腔镜手术，肾上腺恶性肿瘤通常比较大，容易浸润至肾周脂肪，有肿瘤破裂，种植转移的可能。若术中发现肿瘤侵及邻近器官或局域淋巴结，应一并切除。