患者39岁女性，四肢肌无力伴吞咽困难8个月，加重2周。

患者8个月前无明显诱因出现四肢近端肌无力，轻度肌痛，无皮疹。肌无力逐渐加重，上下楼梯、蹲起及抬举双臂困难，并出现吞咽困难，饮水呛咳，咳嗽、咳少量白痰，当地医院查肌酸肌酶（CK）5600U/L（正常值24～195U/L），诊断为“多发性肌炎”予以泼尼松50mg/d（1mg/kg·d）治疗6周，肌无力稍改善，复查肌酶稍降低CK 4500U/L，加用环磷酰胺400mg/2w，泼尼松逐渐（每2周减5mg/d）减量至30mg/d，复查肌酶较前升高CK 7100U/L。泼尼松改为甲强龙80mg/d治疗2周，肌无力有一定改善，吞咽困难及饮水呛咳减轻，咳嗽、咳痰好转，复查肌酶明显下降CK 3210U/L，甲强龙逐渐减量（每2周减4～8mg/d），减至24mg/d时，查肌酶再次升高CK 8600U/L。近2周肌无力和吞咽困难加重为进一步诊治收住院。既往史无特殊，否认家族类似病史。

T 36.2℃、R 26次/分、HR 86次/分、BP 120/80mm Hg，心律齐、各瓣膜区未闻及杂音，双肺底部少量湿啰音。无皮疹，包括向阳疹（heliotrope rash）、Gottron征、“技工手”样皮损、甲周病变及其他不典型皮疹。无关节肿胀和压痛。颈伸肌肌力4级减，双上肢对称性近端肌力3级（肱二头肌、三角肌），双下肢近端肌力4级减（股四头肌、臀大肌、臀中肌），四肢远端肌力5级（腕伸肌、踝背屈肌），双上肢近端轻度肌压痛，双侧三角肌、肩胛肌轻度肌萎缩，肌张力正常，双侧肱二头肌腱及膝反射减弱，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

ALT 120U/L、AST 173U/L、CK 12810U/L、CK-MB 324U/L、LDH 1006U/L、HBDH 400U/L、TBIL 16.13μmol/L、DBIL 3.32μmol/L；ANA（-），ENA（-），RF（-），抗CCP（-），肌炎抗体特异性抗体：抗SRP（+），抗合成酶抗体包括Jo-1，PL-7，PL-12，EJ，OJ，KS，YRS，Zo均为（-），抗核解旋酶蛋白（抗Mi-2）、抗核基质蛋白2（抗NXP2）、抗黑色素瘤分化相关基因（抗 MDA5）、抗转录中介因子1-γ（抗 TIF1-γ）、抗小泛素样修饰物活化酶（抗SAE）、抗3-羟基-3-甲基-辅酶A还原酶（抗HMGCR）均为（-）；肌炎相关性抗体：抗Ro-52、抗 Ro-60/SSA、抗PM/Scl、抗 Ku（p70/80）、抗U1/U2/U3RNP均为（-）；CRP 1.5mg/dl（正常值＜0.8），血尿常规、肾功能、电解质、血脂、血沉、IgG/Ig A/Ig M、补体、肿瘤标记物均正常。

①心电图和超声心动正常；②肺HRCT示双下肺间质性肺炎；③肺功能：弥散功能障碍；④肌电图：肌源性损害；⑤肌肉 MRI：STIR序列示双上肢、臀部及下肢肌肉信号不同程度增高，符合双侧上肢近端、臀部及下肢肌肉炎性渗出性改变（图21-1）；⑥肌肉活检病理：肌组织大量肌细胞坏死伴吞噬现象和再生肌细胞，MHC-Ⅰ在肌细胞膜表达上调，碱性磷酸酶染色可见结缔组织酶活性增加，炎症浸润以CD68（巨噬细胞）为主，而CD8 ⁺T细胞少见，膜攻击复合物沉积。符合免疫介导的坏死性肌病病理改变（图21-2）。

中年女性，病程8个月，以四肢近端肌无力伴吞咽困难为主要表现，肌无力进行性加重，肌酶明显升高，抗SRP抗体阳性，肌电图示肌源性损害，肌肉MRI示骨骼肌弥漫性炎性渗出改变，肌肉病理示肌纤维坏死和再生，寡炎性细胞浸润，MHC-Ⅰ阳性。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗效果不满意。

抗SRP综合征（抗SRP抗体肌病）

患者有四肢近端肌无力，进行性加重伴吞咽困难，查体四肢近端肌力下降，肌酶明显升高，抗SRP抗体阳性，肌电图为肌源性损害，肌MRI示骨骼肌弥漫性炎性渗出，肌肉病理符合免疫介导的坏死性肌病改变。

明确诊断抗SRP抗体肌病后，因吞咽困难，予鼻饲管进食，给予口服甲泼尼龙56mg/d[相当于泼尼松1mg/（kg·d）]，6周后逐渐减量，环孢素150mg/d，静脉输注环磷酰胺400mg/2w，静脉输注丙种球蛋白20g/d连用3天，每个月用1次丙种球蛋白，共用了6个月。随诊患者，以上治疗2个月后肌力开始改善，并逐渐恢复，吞咽困难改善，解除鼻饲，正常进食，肌酶也逐渐下降CK 890U/L。咳嗽、咳痰消失，复查肺功能接近正常。在治疗中出现2次明显的肺部感染，经抗菌素治疗感染得到控制。

抗信号识别颗粒综合征

anti-signal recognition particle syndrome

抗SRP抗体肌病（anti-signal recognition particle antibody myopathy）；抗SRP阳性肌炎（anti-SRP-positive myositis）。国际上称以上两个同义名的更多。

抗SRP抗体肌病是一种以血清中出现抗SRP抗体为特征的免疫介导的坏死性肌病。抗SRP抗体首次于1986年在1例多发性肌炎患者血清中检测到 ^[1]，2002年Miller等发现抗SRP抗体阳性患者肌肉病理为肌纤维较重坏死、再生、缺乏炎细胞浸润，临床上具有相对急性发病的严重肌炎，对糖皮质激素治疗反应不良的特征，首次提出了抗SRP抗体肌病（抗SRP抗体综合征）的概念 ^[2]。2004年欧洲神经肌肉病中心建议把免疫介导的坏死性肌病独立分类，其中包括抗SRP抗体肌病，作为炎性肌病中的一种亚型 ^[3]。

抗SRP抗体的产生及抗SRP抗体肌病的具体病因及发病机制尚不明确。可能的病因：肌细胞在感染、药物、毒性物质的影响下，能诱导自身抗原的大量产生，不同的损伤能刺激产生不同的自身抗原谱 ^[4]。有学者推测，在机体被炎症感染的情况下，肌组织中一些自身抗原如SRP可能发生构象改变，容易被凋亡蛋白如颗粒酶B切割分解成自身抗原片段；肌组织自身抗原的变化，进一步引起酶活性的改变，引起肌细胞应激并促进肌细胞凋亡。此外，自身抗原分解片段具有趋化作用，能与CD4 ⁺T淋巴细胞、CD8 ⁺T淋巴细胞和未成熟树突状细胞表面的CCR5趋化因子受体结合；同时这些被切割的自身抗原片段能被抗原递呈细胞递呈给T细胞，从而活化细胞毒性CD8 ⁺T淋巴细胞和B淋巴细胞，产生针对SRP自身抗原的抗体及相应的炎症性细胞因子，引起肌炎的发生 ^[5]。

也有学者认为抗SRP抗体抑制SRP（在细胞质中广泛分布的核糖核酸蛋白复合体）依赖的蛋白移位到粗面内质网，一方面可以干扰游离核糖体的信号识别序列和SRP54的结合，另一方面抑制与核糖体蛋白结合的SRP54锚定到内质网膜。抗SRP抗体可能通过干扰多肽在粗面内质网中的合成、转移以及正常折叠，导致肌纤维病变，或形成抗原-抗体复合物激活补体途径，从而形成膜攻击复合物，破坏肌纤维或毛细血管 ^[6，7]。

成年发病，一般发病年龄在32～70岁，仅有个别儿童起病的报道。男性和女性均可发病，女性多见。多为亚急性或慢性起病，一般在6个月病情可达高峰。

四肢肌无力以对称性持续性四肢近端为主，少数伴随四肢远端肌无力，颈屈肌常受累。部分患者出现吞咽困难和呼吸困难，甚至出现在病程早期，80%的患者在病程中出现肌肉萎缩。其他症状还有肌痛以及易疲劳等。

50%的患者出现心脏受累或间质性肺病症状，约20%的患者出现心力衰竭。个别患者出现机化性肺炎、恶性肿瘤、皮肌炎或非皮肌炎样皮疹。

多数患者血清肌酸激酶水平为3000～25 000U/L ^[2，7，8]，肌 酸 激 酶 值 的 升 高 程 度 和 抗SRP抗体滴度相关。其他肌酶如LDH、HBDH和AST均可明显升高，如患者AST/ALT的比值小于1，提示肝损害。

抗SRP抗体阳性，个别患者可合并出现Jo-1抗体阳性 ^[9]。

肌电图检查在多数患者为肌源性损害，较少合并周围神经损害 ^[10]。而心电图检查可以发现超过20%～50%的患者存在心肌梗死前期改变或房室传导异常 ^[7]。

①一致的特征是肌活检均可见肌细胞的坏死和（或）再生，这种坏死和再生肌细胞可分布在肌束内或者束周，伴随肌纤维内氧化酶活性不规则缺失，肌纤维直径变异加大；②多数为少或无炎症细胞浸润，或肌束膜CD68阳性巨噬细胞浸润，而无CD8 ⁺T细胞浸入未坏死肌纤维；③主要组织相容性复合体MHC-Ⅰ类分子的表达在不同的文献中报道不一，并且与诊断无明显相关性，从MHC-Ⅰ表达阴性到弥漫或局灶表达在肌细胞膜上均见报道；④常伴膜攻击复合物（MAC）的沉积，提示补体依赖的抗体介导的机制可能参与了抗SRP相关坏死性肌病的发病。而MAC沉积的部位既可在毛细血管壁，也可见于肌内膜、肌束膜或未坏死肌细胞膜上；⑤85%的患者毛细血管数量减少、内皮细胞肿胀和管腔变大，无烟袋杆样毛细血管。结缔组织增生，个别严重者（长病程）酷似肌营养不良 ^[9]。

肌肉MRI可以发现骨骼肌弥漫性炎性渗出改变，可选择性出现在大腿前部和内侧 ^[2]。

肺HRCT检查发现半数患者有间质性肺病 ^[7]。

超声心动图检查有半数患者发现左室动力下降，射血分数下降和轻度的瓣膜异常 ^[7]，心脏MRI检查对于确定心肌炎症损害更具有诊断意义。

Miller教授等首次提出了抗SRP抗体肌病（抗SRP抗体综合征）的概念 ^[2]，其诊断主要依据血清检测出抗SRP抗体阳性和肌肉活检病理改变示肌纤维较重坏死、再生、缺乏炎细胞浸润。临床上具有亚急性发病的严重肌炎，表现为对称性持续性四肢近端肌无力和肌萎缩、肌酸激酶显著升高，部分患者合并心肌损害和间质肺病，对糖皮质激素治疗反应不良的特征，符合以上特征的病例可考虑抗SRP抗体肌病（抗SRP综合征）的诊断，目前没有准确的分类标准。

成年发病，进行性肌无力，肌酸激酶明显升高，与抗SRP抗体肌病相似，肌肉病理改变虽然有肌纤维萎缩、肥大、无炎性细胞浸润，但结缔组织增生比较明显，坏死和再生多不显著，最重要的是血清中没有抗SRP抗体，另外，肌营养不良相关基因检测可协助确定诊断。

多在成年发病，四肢近端肌无力和肌酸激酶明显升高者，与抗SRP抗体肌病相似，如果不查抗体和不做肌肉病理，过去均诊断为“多发性肌炎”，临床上只是知道有一类“多发性肌炎”肌酶较高，对糖皮质激素治疗效果不好。2004年欧洲神经肌肉病中心提出了炎性肌病新的分类标准建议 ^[3]，包括5个亚型：①包涵体肌炎；②多发性肌炎；③皮肌炎；④非特异性肌炎；⑤免疫介导坏死性肌病。很明确，新的炎性肌病分类标准已经把免疫介导的坏死性肌病从多发性肌炎中分出来。所以两病鉴别的要点关键在抗SRP抗体和肌肉病理改变。多发性肌炎肌肉病理改变为肌纤维表现为大小不一、变形、坏死和再生，但坏死程度不太重，肌细胞表达MHC-Ⅰ分子明显上调，有大量炎性细胞浸润以CD8 ⁺T淋巴细胞为主，呈多灶状分布在肌细胞周围及肌纤维内。肌肉病理改变两者截然不同，故不难鉴别诊断。

大多数抗SRP抗体肌病患者对常规剂量的激素及免疫抑制剂治疗反应差，常常需要几种药物联合使用。

1.糖皮质激素（以后简称激素）仍然是抗SRP抗体肌病治疗的一线药物，但大部分患者对糖皮质激素治疗是有效的，但不是十分敏感 ^[8]。激素的用法用量尚无统一的标准，一般开始剂量为1～2mg/（kg·d），当激素量大时肌酶可以明显下降，肌力也可以有一定的改善，常在激素用药2～4周肌酶开始下降，激素可以逐渐减量，当激素减至中小剂量后部分患者肌酶升高、肌力下降。所以不能单独用激素治疗，要与其他治疗联合。

2.一般认为给予激素治疗的同时至少联合使用一种免疫抑制剂，包括甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等。也有报道对一些难治的患者可联合2～3种免疫抑制剂。仍有部分患者对免疫抑制剂无反应。

3.丙种球蛋白冲击治疗（IVIG）目前认为是比较有效的治疗方法，对改善肌力和降低肌酶均有效。剂量：20g/d，连用3～5天，每个月用一次，最好多用几次。

4.利妥昔单抗治疗抗SRP抗体肌病已有成功病例的报道，对于难治性病例可试用利妥昔单抗，剂量：1000mg/m ²静脉滴注，每2周输注一次，连续用2～6次，输注利妥昔单抗前用甲强龙100mg静脉滴注作为预治疗，一般在给药1～2个月后肌力明显改善、肌酸激酶下降和抗SRP抗体的滴度下降 ^[11]。

抗SRP抗体近年国内才能监测，所以抗SRP抗体肌病也是近年才被认识的疾病，发病率相对低，国内外均没有大样本的报道，特别是预后有待于进一步的观察和随访。有的报道患者生存率较其他炎性肌病无明显差异，但是只有约1/3的患者经治疗肌酸激酶值恢复正常，肌力明显改善，大多数患者对激素和免疫抑制剂治疗反应差，肌酶持续升高，肌萎缩明显，肌力明显下降 ^[12]；也有报道抗SRP抗体肌病患者预后差，生存率低，报道23例抗SRP抗体肌病患者中5例在诊断炎性肌病12年后死亡，主要死亡原因为心力衰竭和长期大量激素引起的并发症 ^[13]。

[1]Reeves WH，Nigam SK，Blobel G.Human autoantibodies reactive with the signal-recogniyion particle[J].Proc Nalt Acad Sci U S A，1986，83：9507-9511.

[2]Miller T，AI-Lozi MT，Lopate G，et al.Myopathy with antibodies to the signal recognition particle：clinical and pathological features[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，73：420-428.

[3]Hoogendijk JE，Amato AA，Lecky BR，et al.119th ENMC intemational workshop：trial design in adult idiopathic inflammatory myopathies，with the exceptionof inclusion body myositis，10-12 October 2003，Naarden，The Netherlands[J].NeuromuscuJ Disord，2004，14：337-345.

[4]Sordet c，Goetz J，Sibilia J.Contribution of autoantibodies to the diagnosis and nosology of inflammatory muscle disease[J].Joint Bone Spine，2006，73：646-654.

[5]舒晓明，王国春.抗信号识别颗粒抗体的基础与临床研究进展[J].中华风湿病学杂志，2009，13：569-571.

[6]Satoh T，Okano T，Matsui T，et al.Novel autoantibodies against 7SL RNA in patients with polymyositis/dermatomyositis[J].J Rheumatol，2005，32：1727-1733.

[7]Hengstman GJ，ter Laak HJ，Vree Egberts WT，et al.Anti-signal recognition particle autoantibodies：marker of a necrotising myopathy[J].Ann Rheum Dis，2006，65：1635-1638.

[8]Takada T，I-Iirakata M，Suwa A，et al.Clinical and histopathological features of myopathies in Japanese patients with anti-SRP autoantibodies[J].Mod Rheumatol，2009，19：156-164.

[9]王璐，王朝霞，张巍等.抗信号识别颗粒抗体肌病研究进展[J].中华神经内科杂志，2012，45：812-814.

[10]王悦，崔丽英，陈琳，等.皮肌炎和多发性肌炎175例神经传导检测[J].中华神经科杂志，2009，42：608-610.

[11]Ritu V，Livia CR，Grace H，et al.Rituximab Therapy for Myopathy Associated With Anti-Signal Recognition Particle Antibodies：A Case Series[J].Arthritis Care&Research，2010，62：1328-1334.

[12]Benveniste O，Drouot L，Jouen F，et al.Correlation of anti-signal recognition particle autoantibody levels with creatine kinase activity in patients with necrofizing myopathy[J].Arthritis Rheum，2011，63：1961-1971.

[13]Hengstman GJ，Brouwer R Eqberts WT，et al.Clinical and serological characteristics of 125 Dutch myositis patients：myositis specific autoantibodies aid in the differential diagnosis of the idiopathic inflammatory myopathies[J].J Neurol，2002，249：69-75.