3月17日N班张护士接P班刘护士的班，刘护士因晚间危重患者多，同时有2位患者抢救，晚下班近一个小时，她很可能会赶不上回家的末班车，刘护士与张护士床边交接新入院的危重、昏迷、瘫痪患者后，匆匆去赶末班车了。两人未交接当日治疗执行情况。肌内注射治疗单摆放在治疗室治疗车上，并已用红笔标识出夜间执行时间，该科规定未执行医嘱放在此处。N班张护士未查看当班治疗单，漏执行12床患者周某Q8h的罂粟碱注射液治疗，导致患者凌晨1∶00的医嘱漏执行一次。

3月18日早晨8∶10，同事吴护士发现凌晨1∶00的医嘱漏执行一次，告知N班张护士，因下一次用药时间为9∶00，已无法补凌晨1∶00的治疗，最终凌晨1∶00的治疗：罂粟碱注射液漏注射一次。张护士未向医师、护士长报告，护士长知道后，及时报告医师，密切观察患者病情变化。

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　N班张护士未查看当班治疗单，漏执行凌晨1∶00罂粟碱注射液肌内注射一次。

2．护士未能严格遵守护理交接班制度，交接班制度落实不到位。护理工作中各班之间的交接班是护理工作连续性的一个重要保证。在护理交接班制度中规定：交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。对未完成的工作，应向接班者交代清楚。该案例中，N班护士和P班护士交接班时，二人未严格按照交接班制度执行，科室内Q8h的医嘱较少，护士对特殊医嘱缺乏警惕性，漏执行患者Q8h的罂粟碱肌内注射。护理工作的繁琐性质决定护士需有对本职工作整理、核对的意识，护士接班后未能仔细核查科室各项治疗护理工作的落实情况，缺乏良好的工作习惯。

3．治疗单摆放位置虽然固定且用红笔标识，但护士未能常规巡查确认。

4．护士对患者了解不足，岗位职责落实不到位。张护士不清楚12床患者周某的病情，不知道患者有Q8h的肌内注射，没有引起足够的重视。该科极少有夜间的肌内注射、皮下注射治疗，张护士没想到去查看夜间的治疗单。

5．张护士未执行护理不良事件报告制度，该制度中规定发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

6．护士缺乏不良事件上报意识。N班张护士知晓错误后，未向上级报告，也未请示医师，更没有关注错误对患者造成的不良后果。

1．发现错误，马上口头报告值班医师或管床医师，护理组长或高级责任护士，同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告后立即到现场组织好后续工作，电话上报护理部。

2．密切观察患者的临床表现、生命体征，关注患者反应，做好沟通解释工作。

3．组织全科护士对事情的经过进行原因分析。讨论失误发生的原因，预防的方法，警示护士吸取经验教训，避免同样或类似错误的再次发生。

4．对事件进行记录，按照规章制度24小时内书面上报医务科、护理部。写明事情经过，原因分析，后果及当事人的认识。

5．对护士进行有效的教育和培训，使全体护士知晓核心制度不是会背就是掌握了，要切实落实在日常工作中，形成习惯。认真学习各班岗位职责，严格按照职责对患者进行护理。严格落实交接班制度，提高护士对制度的重视程度。交接班制度是护理工作连续性的重要保证。各班应严格遵照护理管理制度，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

6．认真学习护理不良事件上报制度，对发生的不良事件进行分析记录，组织全科人员认真学习，提高警惕性。

7．对特殊时间治疗的药物，做好醒目标识，各班交接班时加强沟通，严防此类差错事故的发生。每班护士接班后查看各种治疗单，清楚了解本班治疗，有序的安排工作，防止遗漏。

8．改善护士值班室条件，增加床位。

1．组织科室全体护士再次认真学习交接班制度，强调落实交接班制度的重要性，提高护士对患者交接班的重视程度，在护理工作中严格执行交接班制度。教育护士，提高认识，将工作做到实处。定期对护理人员进行培训和考核。

2．科室存在少见或特殊医嘱时，除需做好醒目标识外，强调各班认真仔细交接班，加强沟通与提醒，预防差错事故的发生。同时强调护理人员接班后加强巡查，以便查缺补漏，减少护理安全隐患的发生。可建立特殊交接班本，把重点交接班内容记录并明确标识。每班护士接班后查看各种治疗单，清楚了解本班治疗，有序的安排工作，防止遗漏。

3．明确护理人员的岗位职责，并在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的执行力。

4．对不良事件发生的原因，影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

5．形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性。不针对个人的环境，有鼓励员工积极报告威胁患者安全的不良事件的措施。

6．科室重新仔细梳理各种工作流程是否规范，优化流程，将隐患消灭在萌芽状态，确保护理质量与安全。

7．改善护士值班室条件，增加床位，使晚下班赶不上末班车的护士有在医院睡觉的地方及条件。