34床吴某、35床蒋某两位患者住在同一间双人病房，34床吴某医嘱：0．9%NaCl 250ml＋头孢曲松1g，静脉滴注；35床蒋某医嘱：中长链脂肪乳注射液250ml＋水溶性维生素0．5g，郭护士同时拿着34床、35床两位患者的液体到病房准备给他们换药，她将中长链脂肪乳注射液放在34床吴某的床尾桌上，拿着头孢曲松组液准备给35床蒋某换药，35床家属说不对，那一瓶是我们的，郭护士就将中长链脂肪乳注射液给35床蒋某换上，接上后还未开输液器开关，准备在输液卡上签名时发现本组液体中的水溶性维生素0．5g没有加药者签名，而且加了药应该是黄色的，郭护士回治疗室抽取水溶性维生素0．5g，再回来将水溶性维生素0．5g加入35床蒋某的中长链脂肪乳注射液中。郭护士认为最终给患者的药物没有错误，没有必要向护士长汇报。第二天护士长查房听到患者家属反映，开展调查，方知道此事始末。

临床迹近失误。

1．直接原因　①郭护士取药准备给患者换药时，未检查药物是否已加入，是否有加药者签名。②未核对患者就匆忙准备给患者换药，差点给错药。郭护士同时拿着34床、35床两位患者的液体到病房准备给他们换药，她将一瓶药放在34床吴某的床尾桌上，拿着另一瓶药准备给35床蒋某换药，这个方法是对的，值得提倡的，但她在此过程中没有核对，既没有确定放在34床吴某床尾桌上的药是不是34床吴某，更没有核对另一瓶药是不是35床蒋某的。郭护士在家属提醒下更换了药物，她拿着中长链脂肪乳注射液给35床蒋某换药时核对了床号、姓名，但没有检查水溶性维生素是否已加入，是否有加药者签名，就将中长链脂肪乳注射液给35床蒋某换上，接上后才又发现没有加药者签名，而且液体颜色不对，才回治疗室抽取水溶性维生素0．5g加上。一次换药的过程中两次失误，虽然最终给患者的药物没有错误，但给患者及家属造成护士工作不负责任的不良影响。

2．发生护理不良事件后，郭护士应立即报告区护士长，而她认为最终给患者的药物没有错误，没有必要向护士长汇报。第二天护士长查房听到患者家属反映，开展调查，方知道此事始末。护理不良事件报告制度规定：发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、区护士长和科领导。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

1．安抚患者及家属，感谢他们及时指出我们工作中的不足。

2．组织全科护士对事情的经过进行原因分析、讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。教会护士使用正确的方法，抓对时间点，护士从治疗室取药时要核对药物是否已配，药物剂量是否正确，护士签名及时间。到病房自行检查床头卡上床号姓名并问患者叫什么名字。

3．检查科室更换液体操作流程。查对等工作制度是否完善，如果流程不合理，制度不完善立即修改完善，并组织讨论，交上级审定后严格执行；如流程完善，则需追究个人责任，有章不循者按规定处罚。

4．对当事郭护士重点培训，进行有效教育，使她清晰知晓严格执行规章制度的重要性，树立护理不良事件的防范意识，培养严谨的工作态度，严格执行各项操作规程。查对制度和护理交接班制度，进行“慎独”精神教育。考核合格后再独立上岗。

5．护士长平时工作中进一步加强监管护士核心制度的真正落实，规范护理行为。

6．增设查对警示牌。将“请查对”制作成警示牌挂在治疗室；或在病房张贴“为了您的治疗安全，请配合护士查对您的姓名”作为提示。

7．鼓励患者及家属加入查对工作中，医护患共同重视患者安全。

8．加强医院信息技术建设。有研究表明：条形码系统能够在发生错误时给予护士提醒，可有效降低由于操作流程失误所致的给药错误。

1．加强护理人员对护理核心工作制度（尤其是查对制度）的学习和掌握。进行“慎独”精神教育。

2．加强护理人员安全教育，尤其是低年资护士及实习护生的教育。科室组织学习《护理安全隐患及防范措施》、《患者十大安全目标》等，用制度和法规约束自己，规范护理操作行为。

3．在临床护理工作中严格按照制度及法律法规执行的同时，加大力度提高护理人员的有效执行力。护士长加强监管，提高执行力。

4．采取积极有效的措施预防患者身份识别错误，降低患者身份识别错误发生率。使用查对警示牌、查对提示语、手腕带、条形码身份识别等方法预防患者身份识别错误。

5．鼓励患者和家属主动参与护理安全查对及监管工作中，减少差错发生。

6．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部学习资料中，以利周知。

7．实施专人定期督查，由责任组长或护士长定期检查，及时发现并改善，对错误项目进行一对一辅导。