原＋3床黄先生，60岁，诊断：腹膜炎，尿毒症，11月25日医嘱转15床。原＋10床张先生，42岁，诊断：肠梗阻，11月23日入院，11月25日医嘱转＋3床。护工转床完毕，A班责任护士王护士将治疗室2位患者的液体瓶签更改为新的床号，忘记更改移动治疗车上液体瓶签的床号。王护士经过新＋3床张先生床旁发现其液体输完，在移动治疗车上拿起原＋3床黄先生的液体万汶（即羟乙基淀粉130／0．4氯化钠注射液）准备接瓶，此时，P班叫A班王护士交接班，A班王护士忙于应答，只核对了床号，未核对患者姓名，将原＋3床黄先生的液体万汶给新＋3床张先生输上，张先生家属发现液体瓶签上不是张先生的名字而是黄先生的名字，立即告知护士，王护士发现接错液体，但恰好两位患者都使用万汶，药物与剂量完全一致，王护士拿原＋3床的液体万汶给新＋3床家属及患者核对，表示两者都是同一药物，对患者没有伤害，于是直接在瓶签上将患者姓名更改，王护士侥幸认为两者都是同一药物，剂量也相同，不会对患者有任何影响，未主动向护士长报告失误。患者家属向护士长报告此事，护士长及时跟进并上报护理部。

临床无损伤异常事件。

1．直接原因　未执行查对制度，未有效识别患者身份。

《服药、注射、输液查对制度》：“服药、注射、输液前必须严格执行‘三查七对’。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法”。本案例中护士未执行“三查”中的注射前查、注射后查；未执行“七对”中的对床号、姓名。卫生部患者十大安全目标、国际患者安全目标中都明确指出要严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。患者身份错误可以发生在诊断和治疗的任何场合，在进行治疗和操作前要确认患者身份。患者可能是在镇静状态、意识不清或没有充分集中注意力；也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都可能导致在正确确认患者身份时出现差错。

2．护士执行转床医嘱不到位。

《医嘱执行制度》：“医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改”；“在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度”。该案例中因为患者住院过程中更换床位，护士忘记更改移动治疗车上的液体瓶签床号，导致拿错患者液体，又因忙于交接班，只核对了床号，未核对患者姓名，导致液体输错患者。

3．王护士未执行《护理不良事件报告制度》，未报告值班医师、区护士长和科领导。

《护理不良事件报告制度》：“发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果”；“发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、区护士长和科领导”；“发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理”。本案例中，王护士发现投药失误，将原＋3床患者黄先生药物错输注给新＋3床患者张先生后，没有报告值班医师、区护士长和科领导，认为两者都是同一药物，不会有影响，自行在瓶签上更改了患者姓名，心存侥幸未主动向护士长报告错误。

1．护士长及时跟进并上报护理，及时评估事件发生后的影响，做好与患者及家属的沟通工作，病区护士长当日如实上报科护士长，科护士长报护理部。

2．及时填写护理不良事件报告表，当事护士登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议，并交书面报表。护士长对事件发生的过程及时调查，组织科内讨论，对相关管理制度、工作流程及层级管理方面进行解剖分析，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长后报送护理部。

3．对发生的原因、影响因素及管理等各个环节作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况。

4．本案例中当事人王护士不按规定报告，有意隐瞒，事后经他人发现，按相关规定予以通报处理。

5．严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。在各项护理操作中，务必做到三查七对，有效确认患者，严防错误的识别患者事件发生。

6．在执行更换床位的医嘱时，确保患者的所有治疗活动都跟随患者床位的更改进行变更，并做好双人核对工作。

7．组织护理人员学习护理不良事件报告制度，鼓励护理人员积极上报不良事件。在发生护理不良事件时，要正确处理，不能抱有侥幸心理。

1．在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2．组织科室护理人员加强学习查对制度，提高医务人员对患者身份准确识别的能力，在护理工作中严格执行查对制度。定期对护理人员进行培训和考核。

3．建立防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

4．对发生的护理不良事件，组织科室护士、护理质量管理委员会分别对事件进行讨论，对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，提交处理意见，及时制订改进措施，通报给所有护士以防再度发生，并且跟踪改进措施落实情况。

5．定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

6．形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性上报分析制度，鼓励护士积极报告威胁患者安全的不良事件。

7．主动邀请患者参与医疗安全管理，在各项护理操作时与患者进行良好的互动与沟通。

《护理管理工作规范》（第4版）——护理不良事件报告制度（见附录2）