患者郑女士，28岁，因“怀孕2月余、阴道不规则出血”，于10月6日以“先兆流产”收入院。10月9日，护士例行查房发药时，没有核对姓名和病床号，就将3粒药片放在床头柜上，嘱咐她准时服药。11∶00，郑女士按医嘱服了药。服药后出现手掌瘙痒、恶心、脸和胸口发热等不适。查看了药盒，发现护士给她服用是“米索前列醇”片，她用手机上网一查却惊呆了，这药竟是堕胎药！立即到医护办公室质问情况。科室医师、护士等人获知后赶紧对郑女士采取补救措施，并承认是护士发错了药。经过3天的治疗，郑女士腹中的胎儿得以存活。郑女士后来说：“医院后来称是11号床的患者要堕胎，护士粗心地将给她的药错拿给了自己。”

可预防性临床护理不良事件。

1．直接原因　护士在发药时没有严格执行查对制度及身份识别制度，没有确认患者的身份就发药，导致发药错误。

2．护士在发药时对各项护理操作规程和制度未认真执行。未认真执行服药操作规范；未认真执行服药查对制度；未执行床边双人查对制度。

3．护士对所管的患者病情不熟悉，且未能掌握常用药物的药理作用及用法。

4．护理操作流程欠完善。发放口服药操作流程欠规范，对发药时的身份识别未作详细描述。发药时提倡双人核对，但具体是何人核对未作详细要求。

5．患者身份识别内容标识欠清晰。患者系的“腕带”注明内容不够详细，只有病区、住院号、性别、床号、姓名、年龄，没有诊断及其他相关信息。床头标识只有一张小小的床头卡，字迹小、难以分辨。

1．立即采取补救措施，保证孕妇及胎儿的安全。

2．与患者及家属进行有效沟通，取得谅解。

3．对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

4．修改工作流程，严格执行床边双人核对制度，明确双人核对程序：由管床护士及主班护士进行床边双人核对。在给药前严格执行“三查七对”制度，不仅重视发药前的查对，更需重视发药时及发药后的查对。

5．针对引产患者的特殊性，改用特定的方法进行身份识别：①腕带识别法：全科患者均使用粉红色标识带，记录患者病区、住院号、性别、床号、姓名、年龄。引产的患者在佩戴粉红色标识带的基础上，多加一条粉蓝色标识带，记录患者姓名、床号，并标示“引产”字样，两条腕带均由护士双人核对并以“＊＊＊／＊＊＊”形式签工号确认。两条标识带均佩戴于患者右手腕上，根据其手腕大小调节长短，并扣上死扣，腕带系上后，不能随意拆除，以确保识别对象的唯一性和正确性。②床头标识法：所有引产患者在床头卡旁边插上一蓝色标识，形象生动、清晰明了。护士在发放流产药物时，能通过床头蓝色标识及右手双腕带在短时间内迅速、准确查对、识别患者身份。

1．加强对护士工作责任心的教育。护理人员具有专业的职业素养和高度的职业责任感，是避免护理差错发生的前提。教育护士热爱自己的专业，加强工作责任心，对患者负责。在班期间做到思想集中，精力充沛。

2．严格执行查对制度，认真做好查对工作。严格的查对制度和操作规程是保证患者安全用药和护理质量的基础。在给药前必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。建立使用“腕带”作为识别标识的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效的手段。发药时必须严格执行“三查七对”，三查：摆药前查，服药前查，服药后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备药后须经第二人核对方可执行。严格执行床边双人核对制度。

3．加强护士用药安全知识的培训。科室将常用药物的使用说明书收集成册，组织护士学习，平时放护士办公室以供查阅。邀请药剂师为护士讲课培训，提高护士的安全意识及业务水平。

4．加强与患者的沟通，掌握患者的病情及治疗，做好用药健康指导。护士认真开展优质护理服务，执行“护士管床制”与“床边工作制”，与患者多沟通，全面了解患者的病情及治疗情况，做好用药的目的、作用及注意事项的宣教。遇有医嘱调整时及时与患者沟通，这样可以起到护患双方共同把关的作用，达到安全、及时、准确用药的目的。

5．建立长效机制，组织护理人员学习《查对制度》、《患者身份识别制度》、《患者十大安全目标》等，用制度和法规约束自己，规范护理操作行为，为患者提供安全的医疗环境。

《护理管理工作规范》（第4版）——查对制度（见附录2）