患者李女士，28岁，因“停经10月，阴道流血1小时”入住产科。入院后予二级护理、普食，7小时后顺产出一个男婴。2天后婴儿沐浴时，护士发现有2个婴儿的腕带松脱，因当时忙碌，仅凭印象就将腕带重新系在脱落腕带的婴儿手腕上。回病房后，李女士为婴儿换尿片时发现婴儿为女婴，马上意识到抱错婴儿了，但婴儿手腕带上的信息是自己的信息，追问医务人员，经调查：婴儿沐浴时手腕带松脱，护士未核对，张冠李戴地将手腕带为婴儿系上。医务人员立即对一起沐浴的几名婴儿进行仔细核对检查，身份识别正确后产妇各自抱回自己的婴儿。此次事件引起产妇及家属强烈不满。

可预防性临床不良事件。

1．直接原因　在新生儿出生时，护士未将写有新生儿信息的腕带固定牢固，婴儿沐浴时脱落。腕带脱落后护士未进行仔细核对确认，仅凭印象重新系上。

2．护士未执行查对制度，未正确识别新生儿身份。

3．护士风险意识及法律意识不强，存在侥幸心理，没认识到后果的严重性。

4．新生儿沐浴管理不规范：护士同时为几名新生儿沐浴。

5．科室没有新生儿身份识别指引及补戴腕带操作流程。

6．只采取了单一的身份识别方式，只系上了手腕带，未佩戴胸卡，从而混淆后，无法辨别新生儿身份。

1．安抚产妇及家属，重新核对一同沐浴新生儿身份，确保身份识别正确无误，并让产妇确认，必要时进行DNA鉴定。

2．对责任护士进行有效教育和培训，使他们认识到严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性。

3．对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

4．制定出新生儿沐浴管理规范。

5．制定出新生儿身份识别指引及补戴腕带操作流程。

6．建立健全的防范新生儿身份识别错误的管理制度，制定新生儿身份核查制度、新生儿床头交接班制度、新生儿出院身份确认制度。

1．组织护理人员进行相关法律法规的学习，增强法律意识和安全意识，将护理差错消灭在萌芽状态。

2．对护士进行有效教育和培训，使她们认识到严格执行规章制度和履行岗位职责的重要性。

3．科内对本案例及时进行分析反馈，将案例及讨论记录公布于内部宣传栏内，人人吸取经验教训。

4．检查科室相关制度是否完善。包括：新生儿身份核对制度，院内母婴交接制度，“三查七对”制度；如相关制度不完善，则立即补充完善并认真执行。

5．新生儿身份的识别作为科室的持续质量改进项目，每月召开护理安全会议，对存在的安全隐患提出整改措施。

6．规划对护理人员进行新生儿身份识别的在职教育，针对现况分析的结果，规划好培训课程。内容包括：

（1）新生儿娩出处理好脐带后，助产士让产妇看新生儿生殖器，让产妇说出新生儿性别，再与其确认性别。护士把婴儿腕带与产妇腕带核对并确认后给婴儿系上，松紧适宜，在出生婴儿记录单固定位置处印新生儿脚印后再完成各项治疗和护理工作，在婴儿胸牌上补充填写出生时间、分娩方式、性别、体重等内容。对出生的新生儿采取多种形式的标识，包括腕带、脚印、照片等。

（2）婴儿辐射床上只能放置一个新生儿，系上腕带后才能进行治疗操作，待各项治疗和护理工作完成抱离后，才能放入另一个新生儿。

（3）护士在给新生儿使用“腕带”作为识别标示时，必须双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。“腕带”标识应准确无误。

（4）为新生儿进行每项护理操作前后，均需认真核对新生儿床头卡（或胸卡）、腕带，二者必须一致，如需要换新生儿暖箱或进行蓝光照射治疗时，床头卡随新生儿同时转移。

（5）新生儿需外出检查时，护士将检查申请单与婴儿的床头卡、腕带进行仔细核对，无误后陪同家属一起外出，结束后婴儿送入病房。

（6）严格执行床头交接，交接班护士双方逐一检查新生儿腕带上字迹是否清晰，有无脱落，与床头卡是否一致。进行每项治疗和护理前后均检查腕带有无松脱，发生松脱，仔细核对确认后系好固定。

7．合理安排护士人力，避免人力不足。