患者朱先生，75岁，因“咳嗽、咳痰伴低热2天”来急诊就诊，诊断“肺部感染”。既往有支气管哮喘病史，对青霉素、头孢类药物过敏。当日在急诊科输液室进行输液抗炎治疗。在输完第二瓶液体后，护士将配好的另一位同姓名患者的头孢类药物为朱先生接上，接液体后3分钟，朱先生出现心慌、气促、发绀、四肢厥冷等药物过敏反应，抢救无效死亡。患者家属将所输的液体封存后得知护士输错药物了，将另一位同姓名患者的头孢类药物输入朱先生体内，导致过敏性休克而死亡，患者家属因此将医院告上法庭。

临床过失。

1．直接原因　护士未严格执行注射药物的查对制度，将另一位同姓名患者的不同药物输入患者体内而引起药物过敏性休克致患者死亡。

2．护士未认识到严格执行“三查七对”制度的重要性和必要性，没认识到输错药会造成严重的不良后果，对潜在的风险没有预见性。

3．护士未查对全部内容，“七对”的内容包括：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法，只是简单的核对了患者的姓名。

4．护士未执行双人查对制度。

5．护士未使用两种以上的方法对患者身份进行核对，以姓名为唯一的方法核对患者身份。

6．护士在为患者更换输液药物时，没有对患者讲明药物的名称及作用，没有尽到告知的义务。

7．护士更换液体后立即离开患者，没有对患者进行必要的观察。

8．缺乏输液时患者身份识别的流程和指引。

9．未设置电脑屏幕显示患者信息，单纯以叫姓名的方法通知患者，如出现同音字、不同方言、不同口音等容易出现错误。

10．无药物过敏标识，护士更换液体时未询问患者药物过敏史。

1．安抚患者家属，做好善后工作。

2．对事情的经过进行分析、组织全科护理人员进行讨论，吸取经验教训，防止类似事件发生。

3．护士为患者输液时，采用两种身份识别的方法对患者进行身份确认，首先查看患者的编号与输液卡及输液瓶贴是否一致，然后反向询问患者的姓名及相关信息，患者回答无误后方可给其输液。

4．建立使用“腕带”作为识别标识的制度，作为输液前辨识患者的一种有效的手段。接诊护士认真核对患者的门诊病志、处方及其药品，确定其相关信息后，书写手腕带，内容包括姓名、性别、座位号、门诊号、过敏史等，经双人核对，患者本人确认无误后，统一为患者戴在右手手腕上。输液时采用两种身份识别的方法对患者进行身份确认。

5．接诊护士负责询问来输液的患者有无药物过敏史，有药物过敏史者，接诊护士负责将过敏的药名标注在患者胸前或手臂衣服上的座位号上，护士更换液体时注意询问患者药物过敏史并查看座位号上有无标注过敏药物。

6．对护士进行有效教育和培训，使他们认识到严格遵守规章制度的重要性，着重培训查对的方法和内容。

7．检查医院和科室安全护理管理规范是否完善，如规范不完善，迅速完善，并执行。立即检查科室急救设备、设施管理规范是否完善，如不完善，迅速完善，并执行；如相关制度明确，且已有相对固定的责任人应追究设备管理责任人的责任，对未设专管人的科室则应追究科室管理者的责任。

8．针对此次事件召开专门护士会议，分析原因，找出对策，使护士认识到不严格执行“三查七对”制度所致的严重后果。

1．要求护士在操作中严格执行“三查七对”制度，教会护士在查对时充分运用“反问技巧”，让患者亲自参与身份的核对过程，变被动为主动，当患者回答的信息与输液卡上的信息相符，双方核对无误后，护士方可执行。

2．医院可在输液区设立大型电子屏幕，显示将要输液的患者姓名、性别、年龄等信息，患者看到屏幕上显示自己信息后才会应答，可避免出现听错姓名的现象，也可保证输液患者有序地轮候输液。患者对某些药物过敏，一定要用红色笔在输液单显著的位置上注明患者的过敏史及过敏药物。

3．科室制订患者身份识别的流程指引，护士严格按流程进行操作。

4．加强患者及家属的管理，减少输液区的人流量，消除各种诱发因素。

5．积极改善护士的工作条件和工作环境，保持环境安静，工作场所整洁有序。

6．加强护士法律意识的培训，督导护士严格执行各项护理操作规范。

7．对护士进行以“过敏性休克”为专题的讲课，了解该疾病的病因、表现及救治基本方法，提高临床救治能力。

8．信息化普及的医院可采用目前国际医院认证机构认为最安全有效的患者身份确认模式是护士使用带条码阅读器的EDA（enterprise digital assistant）进行患者身份管理。每一位患者来输液时根据患者就诊秩序，通过专用打印设备，将该患者的二维条码及其姓名、性别、年龄、ID号等文字信息打印在长28cm、宽2cm的专用腕带上，腕带的一端有不干胶，便于两端粘合，且能防水及用消毒液擦拭。接诊护士认真核实身份，双人核对后将腕带系于患者腕部，告知使用腕带的目的、意义、重要性以及相关注意事项。护士在进行静脉输液时，严格核对患者腕带信息，同时以手持EDA扫描腕带的二维条码区和药物条形码，实行三查七对，确保患者身份无误。