第四节　新生儿压疮的预防与护理

压疮（pressure ulcer）又称压力性溃疡，是身体局部组织长期受压，引起血液循环障碍，局部持续缺血缺氧，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而出现软组织溃烂和坏死。2007年，美国国家压疮专家组将压疮定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
一、新生儿压疮的危险因素

（一）外在因素

压疮的发生主要与压力、剪切力和摩擦力有关，其首要因素是压力。

1.压力、剪切力、摩擦力

（1）压疮的发生与压力的大小和受压时间长短有关。除了自身身体的压力外，还有来自外力，如持续正压给氧时CPAP鼻塞子对鼻中隔的压力，机械通气时气管插管对鼻部的压力，及各种管路对皮肤局部的压力等。
（2）为了预防新生儿VAP及新生儿胃食管反流的发生，将患儿体位抬高15°～30°。但抬高患儿上身同时会对其产生剪切力。
（3）摩擦力作用于皮肤会损伤皮肤的角质层。在NICU，患儿裸露在暖箱中，烦躁时易与包被或床面形成摩擦。另外，在搬动患儿时拖、拉、拽可形成摩擦力而损伤皮肤。

2.潮湿的环境

新生儿因发热、出汗、呕吐、大小便、引流物等，使皮肤长期处于潮湿的环境中。过度潮湿可引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，有害物质易于通过且利于细菌繁殖，使得上皮组织更容易受到损伤，从而引起压疮。并可增加皮肤表面的摩擦力易产生水疱或破溃。

3.体位因素

新生儿头部占了整体身体总长的1/4比例，头部所占比重最大，呼吸机患儿由于体位的限制，昏迷患儿无自主活动，当他们仰卧时枕部成了最主要的受压点，加上新生儿头发稀少，皮下脂肪少增加了对压力和剪切力的敏感性，因此仰卧时的危重儿压疮多发生在枕后。全身及局部水肿患儿，除了头枕部外，足跟及足踝部也成为压疮的高发部位。

4.手术

手术对患儿来讲也是一个危险因素，手术过程中患儿处于麻醉状态，肌肉松弛，感觉丧失，长时间固定于一个体位，增加了对局部皮肤的压力。

5.药物

对于一些重症患儿，血管加压药的使用和液体复苏会导致压疮的发生。大剂量血管活性药物的α-受体效应可引起外周组织血管收缩，进一步加重缺氧、缺血。而液体复苏会导致循环受损、水肿以及阻碍毛细血管对营养物质的交换。

（二）自身因素 1.营养状况

营养不良是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响其愈合的因素。

2.全身水肿

重症新生儿有低蛋白血症、全身体位性水肿是发生压疮的高危因素。水肿时组织间隙过量的液体积聚使组织细胞与毛细血管之间的距离加大，氧与营养物质运输时间延长，水肿液的堆积还可压迫局部毛细血管，致使局部血流量减少，造成细胞营养障碍、循环障碍。因此水肿部位易发生组织损伤、溃疡，并且不易愈合。

3.生理因素

新生儿皮肤薄嫩，皮下毛细血管丰富，角质层发育差，局部防御能力弱，加上新生儿免疫功能差，皮肤黏膜屏障抵抗力弱，受外界刺激后易破损感染。

4.疾病因素

因缺血缺氧导致患儿意识障碍，不同程度的昏迷，自主活动减少或无自主活动，或机械通气的患儿体位和活动受限，重症新生儿无改变自主活动的能力，长时间受压使受压部位神经麻痹，血液循环障碍，造成皮肤长时间缺血，皮下组织坏死而形成压疮。

5.其他因素

与护理人员素质相关，危重新生儿因病情危重，护理人员往往注重患儿的抢救措施及治疗等方面，而忽略了对压疮的评估及预防。
二、NICU患儿压疮的好发部位

1.头枕部

头枕部是新生儿发生压疮最常见的部位。因为新生儿头占身体总长的1/4比例，年龄越小头部重量占身体比重越大，重力主要集中在头部，因此头枕部发生压疮的危险性最大。

2.鼻中隔

危重新生儿的呼吸支持会使用机械辅助呼吸或持续气道正压给氧（CPAP），长期CPAP的鼻塞和气管插管会对患儿的鼻部皮肤产生长时间的压力，易使鼻中隔和鼻部皮肤破损，出现压疮。因为鼻梁部属缺乏脂肪组织保护、肌肉层较薄的骨隆突处，一旦受压，引起血液循环障碍。

3.留置针固定处

静脉留置针尾翼和肝素帽较硬，留置时间较长，而新生儿皮肤娇嫩，长时间留置和透明敷料压迫过紧易致局部皮肤产生压疮。另外，患儿因哭闹出汗，敷料又不透气，增加了压疮的危险。

4.各管路压迫处

危重新生儿留置管路较多，如胃管、气管插管、引流管、输液管等，若放置不妥或固定方法不对，管路压于患儿身下，极易造成局部皮肤压伤。另外，氧饱和度探头缠绕过紧、不及时更换位置也会使缠绕处皮肤形成压伤。

5.新生儿外踝

新生儿仰卧时四肢呈蛙状，裸露在暖箱中，双足外踝与床面接触时间最长，哭吵时活动度大，使外踝部与床面摩擦而出现破损。
三、新生儿压疮的分期
美国压疮协会（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）将压疮分为六期，具体描述如下：

1.可疑深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整可出现颜色改变，紫色或暗红色，或出现血疱。其相比于周围组织会有疼痛、硬结、糜烂、皮温增高或降低的变化。

2.淤血红润期

为压疮的初期，又称为Ⅰ度压疮。皮肤受压部位出现暂时的血液循环障碍，呈暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木感。解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。此期可逆，解除压力后可阻止进一步发展。

3.炎性浸润期

又称Ⅱ度压疮。病变累及真皮层，受损皮肤呈紫红色，有完整的或破裂的充血性水疱，水疱底面潮湿红润，或有表浅的溃疡。

4.浅度溃疡期

又称Ⅲ度压疮。全层皮肤破损，皮下组织受损或坏死，可延及但不穿透皮下筋膜。此期水疱进一步扩大感染后有脓液覆盖。

5.坏死溃疡期

又称Ⅳ度压疮。全层皮肤破损，深度组织坏死，肌肉、骨或肌腱、关节或关节囊等支持性结构受损；可出现邻近组织的破坏和窦道形成。坏死组织发黑，脓性分泌物多，有臭味。

6.无法分期

全层伤口，失去全层皮肤组织，被坏死组织（黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕色）或焦痂（黄褐色、棕色或黑色）所覆盖，只有去除这些坏死组织后才能分期。
四、新生儿压疮的风险评估
使用压疮评估量表可对患儿发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析，以协助筛选易于发生压疮的患儿。关于新生儿压疮风险评估量表，国外采用的是新生儿皮肤风险评估量表（NSARS）（表8-4-1）。
表8-4-1　新生儿皮肤风险评估量表（NSARS）
续表
注：总分≥13分为压疮风险度高，需采取相应防范措施
五、新生儿压疮的预防措施

1.水床和水枕的使用

危重新生儿入院后第一时间给予水床或水枕，可采用3升输液袋制作水床和水枕。

2.更换体位

定时翻身更换体位是缓解局部受压的主要预防措施。

3.新型敷料的应用

在高危人群可能受压部位贴新型敷料是临床上预防压疮的重要手段。临床上常用的敷料有自黏性泡沫敷料、水胶敷料、液体敷料等。新型敷料的使用可在受压皮肤表面形成一层保护屏障，减少受压部位的剪切力，改善局部供血供氧情况，阻碍水分和各种微生物侵入保持皮肤正常pH和适宜温度，有效预防压疮。

（1）头部压疮的敷料使用：

对有水肿和进行亚低温治疗的患儿尽早剃净头发，并且在头部枕骨、耳后骨隆突处等贴上新型泡沫敷料以保护患儿皮肤。泡沫型敷料可减轻头部受压部位的压力。

（2）鼻部压疮的敷料使用：

对应用CPAP鼻塞或气管插管的患儿，在使用前将新型泡沫敷料剪成大小尺寸与患儿鼻部相符的工字形（图8-4-1），贴于患儿鼻部，需将新型泡沫敷料能较好地覆盖于鼻部，包括鼻中隔、双侧鼻翼和上唇近鼻部，再固定气管插管，CPAP鼻塞需选择大小合适的，勿固定太紧，减少对局部皮肤的压迫。
图8-4-1　工字形鼻贴

（3）导管压疮的敷料使用：

外科术后各类导管固定不当会对皮肤造成压迫，固定前可以将新型泡沫敷料先贴在皮肤上，再用透明敷贴将导管贴于敷料上，使导管不直接受压于皮肤，而预防压疮的发生。

4.保护患儿的皮肤

保持患儿皮肤清洁干燥，床单位干燥平整无杂物，各类导管或导线需妥善固定，勿压于患儿身下。

5.营养支持

营养不良不仅是压疮发生的内因，也是直接影响压疮愈合的因素。危重患儿应积极治疗原发病，消除引起水肿的原因，改善心、肺、肾功能，改善全身营养情况，纠正低蛋白血症，降低压疮风险。
六、新生儿压疮伤口的护理
每日评估伤口的性质、颜色，判断伤口的分级和进展。

1.压疮初期的处理

避免局部继续受压，增加翻身次数，新型泡沫敷料覆盖减压保护，促进上皮组织的修复。

2.水疱的处理

未破溃的小水疱应减少局部摩擦，防止破裂，让其自行吸收；大水疱则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸疱内渗液，消毒皮肤后再覆盖无菌敷料。此期也可配合硝酸甘油按摩，但要注意避开水疱，在水疱周围的皮肤处按摩，以免水疱破裂。

3.开放性伤口的处理

应每日换药，以清除坏死组织、清洁创面和预防感染为主。保持局部清洁，以外科无菌换药法处理创面，每次清创要彻底，先剪去压疮边缘和底部的坏死组织，直至出现渗血的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。清创过程中用生理盐水冲洗，直至伤口彻底干净。然后选择新型敷料贴于患处，如银离子敷料、水胶体或泡沫敷料等。

4.感染性伤口的处理

根据伤口性质，考虑有感染者给予做分泌物培养和药敏试验，并针对性使用全身抗生素。
NICU患儿由于自身生理、病理及治疗干预形成了压疮的危险因素。其中压力、摩擦力、潮湿、运动受限、营养不良是导致患儿压疮发生的居于前几位的危险因素。及时评估患儿发生压疮的危险因素，采取针对性的有效预防措施，可以极大限度地降低医院获得性压疮的发生率，提高护理质量。
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