第二节　声带增生性病变

声带增生性病变以声带小结、声带息肉、声带任克水肿、声带囊肿等最为多见，也是声音嘶哑最常见的原因。
一、声带小结
声带小结（vocal nodules）位于声带游离缘前中1/3交界处，表现为局限性黏膜肿胀或结节样突出，双侧对称。多见于成年女性及学龄期儿童，特别是男孩。

（一）病因

主要由于用声过度或用声不当引起。患者常常使用硬起音样发声，音调过高或过低，用声时间过长等。声带小结为学龄期儿童最常见的发声障碍，成年女性发病率高于男性，教师、售货（票）员、演员、律师等职业用声人员为高危人群。其他影响因素包括心理因素（患者多具有攻击性人格）、过敏因素、慢性咳嗽、咽喉反流、内分泌失调、上呼吸道感染、声带脱水、听力障碍等。

（二）病理生理机制

主要是由于发音强度增加及发音持续时间增加，双声带在反复、硬性对抗性运动及高速气流的作用下引起损伤。声带小结为上皮性病变，组织学上表现为基底膜带增厚，棘细胞增生，伴或不伴有角化，无血管改变。

（三）临床表现 1.症状 （1）声音嘶哑：

早期多为间断性声音嘶哑，发音休息后可缓解，后期患者甚至会出现周期性嘶哑。

（2）音域改变：

表现为不能发高音和/或音域减低。

（3）发音疲劳：

早期可为间断性。

（4）咽喉痛及咽喉部不适：

患者可同时伴有咽部不适、发音时咽喉部疼痛及清嗓等症状。

2.体征

喉镜检查可见声带游离缘前中1/3交界处局限性黏膜肿胀或结节样突出，双侧对称。发声时声门闭合不完全呈沙漏样，频闪喉镜下可见声带黏膜波正常或轻度减弱。声带小结根据形态又可分为：①软性小结：又称为早期小结，为发音不当引起的局限性炎性改变，表面微红、质软，伴水肿；②硬性小结：又称为慢性小结，多见于用声不当的职业用声者，病变色白、厚，纤维化明显。

（四）治疗

通过嗓音康复治疗，矫正不良的发声方式、加强嗓音保健为首要选择。只有当保守治疗无效、病变明显增大时，才考虑进行手术治疗。
二、声带息肉
声带息肉（vocal fold polyps）是声带固有层浅层局限性病变，多位于声带游离缘中1/3，单侧多见，带或不带蒂。多见于成人。

（一）病因

常常与用声过度后引起创伤性反应、血管脆性增加、局限性声带出血等有关。患者多有用嗓不当或过度用嗓史，亦可有上呼吸道感染病史。部分患者可能有长期吸烟史。

（二）病理生理机制

声带息肉位于固有层浅层，早期上皮层多正常，但在疾病发展过程中，可变薄或伴不同程度的棘细胞增生及角化。固有层浅层呈假性肿瘤样改变，表现为退行性、渗出性、局限性炎性改变，可伴有炎症细胞浸润，胶原纤维增生，透明样变性，水肿或血栓形成，在陈旧性病变中还可以发现淀粉样蛋白沉积和纤维变性。

（三）临床表现 1.症状 （1）声音嘶哑：

多呈持续性。

（2）音域改变：

发音音调单调和/或音域减低。

（3）发音疲劳：

发音疲劳程度与声带息肉大小、位置及软硬度有关。

（4）咽喉痛及咽喉部不适：

患者可同时伴有咽部不适、发音时咽喉部疼痛及清嗓等症状。

2.体征

喉镜检查可见苍白、透明、水肿、血管瘤样或凝胶样声带息肉，呈现圆形或分叶状（图3-1）。发声时声门闭合不完全，频闪喉镜下可见声带黏膜波振动不对称。
图3-1　声带息肉（左侧）

（四）治疗

多数声带息肉需要手术切除。手术前后嗓音康复治疗可以矫正不良的发声习惯，避免嗓音滥用。
三、声带任克水肿
声带任克水肿（Reinke edema）为一种特殊类型的声带良性增生性病变。为声带固有层浅层（任克间隙）全长高度水肿，多为双侧。既往又被称为声带广基鱼腹状息肉、息肉样声带炎、息肉样退行性变或声带慢性水肿样肥厚等。

（一）病因

水肿是声带对外伤、炎症、用声不当等所产生的自然反应，除过度发音、滥用等因素外，声带任克水肿与长期吸烟关系最大，也与反流、鼻和鼻窦的慢性疾病及代谢异常等有关。

（二）组织病理学特征

声带任克水肿组织病理学上主要的特征为声带任克间隙广泛、慢性水肿膨胀。病变早期声带任克间隙内基质少而清亮。随着时间的推移，基质呈黏液样或凝胶样改变，任克间隙膨胀、上皮过剩，逐步形成典型的、松软的“象耳样”息肉样改变。

（三）临床表现 1.症状

（1）声音嘶哑：患者均有长期持续声音嘶哑、发音低沉病史，女性更为明显，病程从几年至几十年不等。
（2）发音疲劳。
（3）咽喉部不适：患者可伴咽喉部异物感，引发频繁的清嗓症状，从而进一步刺激病变声带。
（4）呼吸困难：病变严重者水肿的声带可阻塞声门，出现不同程度的呼吸不畅甚至呼吸困难或喉痉挛。

2.体征

声带任克水肿病变累及整个声带膜部，常常为双侧，可以不对称。病变最初位于声带上表面、喉室，进而累及声带游离缘的上唇、下唇。喉镜检查可见声带全长呈膨胀性水肿（图3-2）。
图3-2　声带任克水肿（双侧）

（四）治疗

如果在戒烟、消除不良刺激及矫正嗓音滥用后无缓解，需要进行手术治疗。在切除病变同时，应矫正不良的生活习惯和发音习惯，保证术后嗓音功能的恢复。
四、声带囊肿
声带囊肿（vocal fold cyst）为原发于声带内的囊肿，多见于成人，通常为单侧病变。

（一）病因

常常由于发声创伤导致黏液腺管阻塞引起，患者多有发声滥用的历史。也可以为先天性原因。

（二）组织病理学特征

声带囊肿通常局限于固有层浅层，但少数情况下附着在声韧带上。可以为先天性或后天性，先天性囊肿为皮样囊肿或上皮下囊肿，被覆鳞状上皮或呼吸上皮，内含干酪样物质；后天性囊肿多数为潴留囊肿，由于腺体排泄管阻塞引起，外覆立方或扁平上皮，内为黏液样液体。

（三）临床表现 1.症状

主要症状为持续性声音嘶哑，不能发高音，发声易疲劳等。当囊肿自行破裂时，症状可暂时缓解。

2.体征

喉镜下见声带囊肿多位于声带中部，向声带内侧或上表面膨出，光滑，呈现半透明或淡黄色。健侧可合并有声带小结。发音时声门闭合不完全，频闪喉镜下见囊肿区域声带振动不对称，黏膜波明显减弱或缺失（图3-3）。

（四）诊断及鉴别诊断

频闪喉镜检查有助于对声带囊肿的诊断，并通过声带黏膜振动特性与声带小结和声带息肉相区别。
图3-3　声带囊肿（右侧）

（五）治疗

声带囊肿常常需要手术治疗，术中囊壁应完全去除以防止复发。
五、喉部良性肿瘤

（一）喉血管瘤

喉血管瘤（hemangioma of larynx）并不多见。主要分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种病理类型，前者多见。

1.病因

喉血管瘤的病因及机制尚未明确，可能与家族遗传因素、外伤、炎症感染、血管畸形等因素有关。

2.临床表现 （1）症状：

喉血管瘤主要症状有声音嘶哑、咽喉异物感、吞咽困难等，还可出现咳嗽、咽喉痛等症状，偶见咯血。肿瘤较大时可引起呼吸困难。

（2）体征：

血管瘤多位于声门上、梨状窝等部位，儿童多见于声门下。病变部位可见紫红色肿物，易出血。血管瘤也可呈弥漫状生长，病变广泛者可延及颈部皮下，隐现青紫色。

3.诊断及鉴别诊断

除症状及局部体征外，影像学检查有助于确定病变范围及特征。一般不主张活检，以免发生大出血。
成人喉血管瘤应注意与血管性恶性肿瘤相鉴别，婴幼儿患者主要与喉部其他先天性疾病鉴别。

4.治疗

如无症状，喉血管瘤可暂不处理，定期观察。对于局限性毛细血管瘤，可考虑电灼术或CO 2激光手术切除。海绵状血管瘤内注射平阳霉素可抑制血管内皮细胞的增生，使血管瘤缩小或消退。

（二）喉乳头状瘤

喉乳头状瘤（papilloma of larynx）是喉部最常见的良性肿瘤，约占喉部良性真性肿瘤的70%。根据发病年龄分为幼年型喉乳头状瘤（juvenile laryngeal papilloma）及成人型喉乳头状瘤（adult-onset laryngeal papilloma）。幼年型喉乳头状瘤表现为多发性，一般在出生后6个月至5岁发病，极易复发，随年龄增长疾病有自限趋势；成人型喉乳头状瘤多为单发性，一般在20岁以后发病，平均年龄为50岁，有癌变倾向。

1.病因

喉乳头状瘤与人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有关，其中的HPV6和HPV11是儿童的致病因素，而成人型考虑与HPV16和HPV18感染有关。

2.组织病理学特征

喉部鳞状上皮或纤毛上皮呈乳头状改变，中心有含丰富血管的结缔组织，不向黏膜下层浸润，有时可见上皮中有凹空细胞，为病毒感染细胞的组织病理学特征。电镜下见细胞核内有大量病毒颗粒。

3.临床表现与诊断

喉乳头状瘤常见症状为进行性声音嘶哑，肿瘤较大者甚至失声，随着病变的发展，可出现喉鸣及呼吸困难。
喉镜下见肿瘤呈乳头状突起，呈现局限或弥漫生长，颜色灰白、淡红或暗红。
根据症状和喉镜检查所见，诊断多无困难，病理检查可确诊。

4.治疗

以手术切除为主，采用全身麻醉显微镜下应用CO 2激光及切割动力系统切除病变。由于病变易复发，常需反复手术。
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