第五节　公立医院党的建设工作与核心管理制度建设的实践案例

第一章　总则

第一条　为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，切实加强党对公立医院的领导，健全现代医院管理制度，推进健康龙江建设，根据中共中央办公厅印发的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》和有关规定，结合黑龙江省卫生健康工作实际，现就加强我省公立医院党的建设工作制定本办法。

第二条　本办法适用于全省县级以上政府、事业单位、社会团体、国有企业和其他社会组织举办的公立医院。

第三条　公立医院实行院党委（党总支、党支部，下同）领导下的院长负责制。公立医院党委发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，将党的领导贯穿于医院管理和发展的各方面、全过程。

第四条　公立医院党委职责

（一）贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向。

（二）依照有关规定讨论和决定医院改革发展、财务预决算、“三重一大”、内部组织机构设置，以及涉及医务人员权益保障等重大问题，审定医院章程及其他基本管理制度。

（三）坚持党管干部原则，按照干部管理权限领导医院干部的选拔任用工作，认真做好离退休干部工作。

（四）坚持党管人才原则，讨论决定医院人才工作的政策措施，创新用人机制，优化人才成长环境。

（五）做好思想政治、意识形态和宣传工作，开展社会主义核心价值观教育，弘扬崇高精神，加强医德医风、精神文明和医院文化建设。

（六）完善医院党组织设置和工作机制，提升组织力，增强政治功能，严格党的组织生活，扩大党内基层民主，抓好发展党员和党员教育管理监督服务工作。

（七）履行全面从严治党主体责任，支持纪检机构履行监督责任，加强医院党风廉政建设和反腐败工作。

（八）全面落实党的统一战线方针政策，做好统战工作。

（九）领导和支持工会、共青团、妇联等群团组织和职工代表大会开展工作。

第五条　把党建工作要求写入医院章程。公立医院章程要明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求，明确党委研究讨论医院重大问题的机制，把党的领导融入医院治理各环节，并报上级党组织备案。

第二章　医院议事决策制度

第六条　公立医院党委实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，由党委集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施。

（一）党委书记主持党委全面工作，负责组织党委重要活动，抓班子、带队伍，协调党委领导班子成员工作，督促检查党委央议贯彻落实，支持院长开展工作，每年向党委报告工作。

（二）院长在党委领导下，全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作，每年年底向党委会议述职。

第七条　党委会议的决策范围

（一）重大决策事项

医院贯彻执行党和国家的路线方针政策、法律法规和上级决定的重大措施；医院党的建设和安全稳定的重大决策；医院重要改革、发展建设和学科建设等规划以及年度工作计划；医院人才工作的规划、人才引进方案与政策措施；医院重要规章制度；内部组织机构、人员岗位的设置和重要调整；职工薪酬分配及福利待遇、奖励和关系职工权益的重要事项；医院年度财务预算方案、决算情况的审定和预算执行与决算审计；医院重要资产处置、重要资源配置；其他重大决策事项。

（二）重要人事任免事项

医院管理的干部、内部组织机构负责人以及享受相应待遇的非领导职务人员的任免，给予党纪政务处分，推荐党代会代表、人大代表、政协委员等人选，以及其他重要干部人事任免事项。

（三）重大项目安排事项

国家和我省各级各类重点建设项目，国内国（境）外医疗技术交流与合作重要项目，大型医疗设备、大型医院耗材、器械物资采购和购买服务，基本建设和大额度基建修缮项目，以及其他重大项目安排事项。

（四）大额度资金使用事项

大额度资金的具体额度、超过额度的资金、预算外的资金、超过预算一定限额以上医院领导人员有权调动使用的资金。

第八条　院长办公会议的讨论与决策范围

（一）讨论通过拟由党委会议讨论决定的重大决策、重大项目安排和大额度资金使用事项的方案，具体部署落实党委会决议的有关措施。

（二）讨论决定职称评聘、常规晋升晋级及日常人员招用、解聘、调动等医院人事工作的事项，招生培训、一线岗位人才引进等医院人才培养工作的事项。

（三）讨论决定医院医疗、教学、科研和行政管理中其他需要集体央策的事项。

第九条　会议集体决策程序

（一）党委会议由党委书记召集并主持，不是党委委员的院长、副院长可以列席会议。会议议题、召开时间和其他列席人员由党委书记确定。决定重要事项，应当逐项进行讨论和表决，以赞成人数超过应参会人数半数为通过。

（二）院长办公会议由院长召集并主持，院行政班子领导人员和纪委书记参加会议，党委其他班子成员可视议题情况列席。会议议题、召开时间和列席人员由院长确定。院长办公会议讨论研究事项，与会人员应当明确表示同意、不同意或者缓议的意见，院长应当在广泛听取与会人员意见基础上，对讨论研究的事项作出决定。

（三）重要行政、业务工作应当先由院长办公会议讨论通过，再提请党委会议研究决定。院长办公会议的重要议题，应当在会前听取书记意见。重大事项提交集体决策前，书记、院长和有关领导班子成员应当个别酝酿、充分沟通，书记、院长意见不一致的议题应暂缓上会。产权单一的公立医院一般不设立理事会，部分公立医院设立的理事会作为医院业务工作的议事咨询机构。不得以党政联席会议、理事会议代替党委会议。

（四）健全决策前论证与听取意见机制。医院成立发展规划、药事管理、装备管理、器械管理、医疗技术、医疗质量与安全、人力资源、医学伦理等与各项行政、业务决策和管理相适应的专家委员会，重要行政、业务和专业性、技术性较强的事项，央策前需经专家委员会咨询或者论证。与职工利益密切相关的事项，决策前应当通过职工代表大会等形式听取意见和建议。

坚持以会议形式集体决策重要事项。党委会议、院长办公会议须有半数以上成员到会方能召开，讨论决策重要事项时须有三分之二以上成员到会方能召开，会议记录完整存档。

第三章　领导班子建设

第十条　选优配强领导班子。根据《事业单位领导人员管理暂行规定》《公立医院领导人员管理暂行办法》，按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准，选优配强医院领导人员。

（一）党委书记和院长要具有胜任岗位职责所必需的专业知识和职业素养，熟悉医疗卫生行业发展情况和相关政策法规，有先进的医院管理理念和实践经验，符合深化医药卫生体制改革和健全现代医院管理制度需要，业界声誉好。

（二）二级及以上的公立医院、市属及以上的公立医院、设党委的公立医院，实行党委书记、院长分设；其他公立医院根据规模大小等实际情况宜兼则兼、宜分则分。

（三）党委书记和院长分设的，院长是中共党员的同时担任党委副书记；党委书记和院长由一人担任的，可以设立专职副书记，专心专责抓党建。

（四）党委班子成员按照章程进入医院管理层或者通过法定程序进入理事会，院级管理层或者理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党委班子。

（五）落实公立医院领导人员任期制和任期目标责任制有关规定，落实医院领导人员交流和考核评价制度。

（六）医院领导人员一般不得兼任临床科室负责人，确保主要精力和时间用于加强党的建设和医院管理。允许实行院长聘任制，推进职业化建设。

第十一条　强化领导班子思想政治建设。

（一）把党的政治建设摆在首位，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，旗帜鲜明讲政治，自觉把树牢“四个意识”、坚定“四个自信”落实到治院兴院各个方面，在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，坚央维护习近平总书记党中央的核心、全党的核心地位，坚决维护党中央权威和集中统一领导。每年年底，向上级党组织报告年度领导班子思想政治建设情况。

（二）坚持医院领导班子理论学习中心组学习制度。领导班子成员每年参加不少于3天的集中轮训。

（三）严格落实中央八项规定及实施细则精神和省委九项规定，坚持不懈整治“四风”，严肃党内政治生活，净化医院政治生态。

第四章　干部队伍和人才队伍建设

第十二条　加强医院干部队伍管理。

（一）坚持党管干部的原则，树立正确选人用人导向，把好选人用人关。医院党委按照干部选拔任用有关规定，及时制定完善医院内部组织机构（包括行政部门、业务科室、党组织和其他医院党委明确的实体机构）负责人的选拔任用、培养教育、交流锻炼、监督约束和考核评价制度。

（二）医院党委集体讨论决定内部组织机构负责人的选拔、管理、培训和考核工作；任免建议方案在提交党委会议讨论决定前，应当在书记、院长以及分管纪检监察、组织人事的领导班子成员等范围内进行充分酝酿；严格执行干部任用前书面征询纪检监察机构意见的规定。

第十三条　强化医院人才培养使用。

（一）坚持党管人才的原则，健全完善人才培养、引进和使用管理办法，建立卫生健康部门和医院领导班子成员联系高层次人才制度，为人才提供优质服务。

（二）搭建不同类别、不同层次的人才发展平台，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。

（三）建立医务人员荣誉制度，支持建立名医工作室，发挥名医示范带动作用。

第五章　内设机构基层党组织建设

第十四条　医院内设机构党组织要突出政治功能，加强对党员的直接教育、管理、监督，做好组织、宣传、凝聚、服务群众工作，把党支部建设成为坚强战斗堡垒。参与内设机构业务发展、人才引进、薪酬分配、职称晋升、评优评先、设备配置等重大问题的决策，保证内设机构行政负责人充分行使职权。

第十五条　推进党组织和党的工作全覆盖。

（一）坚持应建尽建，确保党组织全面覆盖医院各内设机构及所属各单位。规范医院基层党组织设置，原则上以科室为单位建立党支部。凡有3名以上正式党员的，应当独立成立党支部；正式党员不足3名的，按照规模适当、便于管理的原则成立联合党支部。党支部党员一般控制在50人以内。党员人数较多的党支部要合理划分党小组。党员50名以上、100名以下的，可设立党的总支部委员会。

（二）党总支、党支部要严格执行3年任期规定，任期届满，应当及时换届。建立健全基层党组织按期换届提醒督促机制，严格执行基层党组织换届情况定期报告制度。按比例倒排整顿后进党支部。

第十六条　严格执行“三会一课”、组织生活会、民主评议党员、谈心谈话等党的组织生活基本制度，每月相对固定1天开展主题党日活动。

第十七条　抓好内设机构党支部书记选拔培养激励。

（一）党支部书记一般应当由内设机构负责人中的党员担任，内设机构主要负责人和党支部书记由一人担任的，可配备1名副书记。内设机构负责人是党外人士的，可设置1名专职党支部书记。党支部一般应当设组织、宣传和纪检委员等，党外人士较多的应设统战委员。党支部书记享受与内设机构主要负责人同等政治待遇，党支部书记、副书记、委员应当按照工作量落实绩效待遇。

（二）加强党支部书记培养，坚持把优秀的党员选拔到党支部书记岗位，每年至少安排1次集中轮训。

第十八条　做好党员发展、教育和管理工作。

（一）把政治标准放在首位，注重发展医疗专家、学科带头人、优秀青年医务人员等“高知”群体入党。探索建立把业务骨干培养成党员，把党员培养成医疗、教学、科研、管理骨干的“双培养”机制。

（二）推进“两学一做”学习教育常态化制度化，认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，教育引导党员在日常工作生活中亮身份、立标杆、树形象，带头攻坚克难，引领带动职工积极投身医院改革发展事业，促进医院和谐稳定。

第六章　思想政治工作和医德医风建设

第十九条　加强思想政治工作。

（一）突出政治建设统领地位，建立常态化政治理论学习制度，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于卫生健康工作的重要指示精神，把医务人员的思想行动统一到党中央的决策部署上来。

（二）关心关爱医务人员，通过精神上鼓励、工作上帮助、事业上支持、生活上保障，增强医务人员职业荣誉感，积极维护医务人员合法权益。

随着全球经济、社会、文化的发展，精神卫生逐渐成为人们关注的焦点。大多数发达国家和相当一部分发展中国家已完成了精神卫生工作的法制化过程。在经历了27年的探索和研究后，第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议于2012年10月26日通过《中国人民共和国精神卫生法》，并从2013年5月1日起施行，结束了我国无全国性精神法律法规的历史。该法明确提出发展精神卫生事业，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益是制定该法律的主要目标。其中，第三十条指出，“精神障碍患者的住院治疗实行自愿原则。而当诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施非自愿住院治疗：①已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；②已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。上述条款在力图保证公民不被错误地送到精神病院同时，确保应接受治疗的人能及时接受诊治”。这一目标的达成有赖于对患者及时准确的病情评估。在此背景下，我院于2013年2月27日制定了广州市惠爱医院（广州市精神专科医院）《患者病情评估制度》2013版。通过3～4年的实施，分别于2017年和2018年对该制度进行了进一步修订，该制度的建立与修订是我院健全医疗质量安全管理制度的一部分。本节将介绍我院《患者病情评估制度》的制定及修订历程。

我院《患者病情评估制度》2013版在以下几个方面对病情评估做出限定，包括：评估目的、范围、评估人员资格、评估时限、评估内容及流程等。该制度规定评估的目的在于确保对就诊者进行及时准确的评估，全面了解就诊者的病情与存在的风险，掌握就诊者的医疗与护理需求，作出初步诊断，制定出适合就诊者的诊疗方案，使其得到优质的服务。医护人员对所接诊的患者均应进行病情与风险评估，评估范围包括：①门（急）诊患者评估。②新入院患者首次病情评估。③新入院患者首次上级医师评估。④手术患者麻醉前、术前、术后的病情评估。⑤住院患者病情变化即时评估。⑥住院患者阶段性（每月）评估。⑦住院患者出院评估。该制度规定评估人员必须是本院的执业医生或注册护士，或是经医院授权的卫生技术人员。门诊患者就诊时需即时评估；普通新入院患者首次病情评估应在24小时内完成，而急危重患者在1小时内完成；新入院患者首次主治医师查房评估应在48小时内完成，首次主任或副主任医师查房评估应在7天内完成；手术患者病情评估应分别在术前、术后24小时内完成；住院患者病情变化即时评估应在当日完成；住院超过1月以上的每个月内应进行阶段性评估。

经过数年的临床实践，我院对患者病情评估的体系逐渐建立，使得患者在就诊，入院，出院等临床决策过程中均有着较客观的评估结果作为依托，很大程度上确保了我院医疗安全与质量。然而，在实践过程中《患者病情评估制度》2013版存在的问题也逐渐暴露，如对躯体情况的评估不够系统、没有紧扣精神卫生法第30条（对自杀和攻击风险的评估缺乏量化指标，不能从评估结果直接判断出是否符合精神卫生法非自愿住院的标准）、缺乏专门的精神科护理评估、医护配合不佳、评估时间要求不合理导致评估时间滞后、评估人员资格问题等。在这一情况下，我院于2017年启动了该制度的修订工作，《患者病情评估制度》2017版应运而生。在此版本中，较大的改进在于强化了对患者自杀与攻击风险的评估，增加了专门的护理评估量表，强调了对患者躯体情况的评估。总体上说，病情评估过程全面覆盖门诊、住院部、精神科情况、躯体情况、医疗、护理等多个维度。具体表现在：对急诊躯体危重症患者，护士须立即使用改良早期预警计分（MEWS）进行评估，并于医生接诊时将评估结果报告医生。而门诊医生要首先填写《精神科患者风险评估表》（包括自杀风险评估表和重性精神病危险性行为评估表），该表格分别对患者自杀自伤及伤人毁物等风险行为进行量化，以协助医务人员更好地判断患者是否符合精神卫生法中非自愿住院的条款。普通新入院患者首次病情评估从24小时提前到8小时内完成，出院评估应当在患者出院即时完成，评估时间的缩短有助于医务人员更早了解患者的风险以便做出及时的临床决策。对于患者自杀与攻击风险的评估须有精神科主治医师以上资格，此修订保证了精神科的评估是由有资质的精神科专业人员做出，进一步保证患者的权益。首次护理评估应填写《住院患者首次护理评估单》，包括对每一位患者的生理、心理、社会、营养、文化、护理风险筛查如暴力、自杀、擅自离院、跌倒/坠床、噎食/窒息等内容进行评估。一旦被护理评估筛查确定为高风险患者时（依据《高风险患者护理风险评估制度》），护士应及时报告主管医生。主管医生要认真核查评估结果，做出相应处理，并在病情记录中反映。需要进行医护联合查房的，按《广州市惠爱医院医护联合查房工作方案》规定执行。由此可见，《患者病情评估制度》2017版不仅增加或完善了2013版中的量表，突出的进步在于根据精神卫生法的条款要求制定了更加细化的风险评估方案，同时体现了医护联合更加紧密的趋势。

在临床工作中，某些严重精神障碍患者尽管没有自杀自伤行为，但存在拒绝饮食或不顾危险到处流浪的行为，对于此类患者到底是否能按照非自愿住院情形一办理住院手续？《患者病情评估制度》2017版并没能回答这个疑问。由此可见，虽然2017版使用《自杀风险评估表》和《危险性行为评估表》来分别对应精神卫生法第30条中的情形一和情形二，帮助门诊医生判断患者是否符合非自愿住院的具体情形，但其包含的内容仍欠全面。2018年版取消原上述两份评估表，整合为《非自愿入院适宜性评估表》，在原来的评估内容中，挑选出最明确的、最能反映患者的风险因素，和在专科诊查过程中，筛选出一些可以评价患者风险的内容，作为评估需要非自愿入院的理由，且增加了门诊医生与患者监护人共同签名，以保证当时选择违背患者意愿办理非自愿入院的目的，是为了保护患者应当享有的治疗权。

在2017版中，对自杀与危险性行为风险的评估结果，要求精神科主治医师进行审核，与“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准”的要求相悖，因此，于2018年版中，将入院时、特殊情况下的重要评估，均要求有高级职称医师进行审核签名。2017版中，对高风险的严重精神障碍患者缺乏明确的评估要求；对不同风险级别的处置缺乏统一的指导；在2018年版中，引入了患者风险的分级方法，对不同风险应当对应不同的护理级别，对3级及以上风险患者，明确要进行定期的危险性行为评估，并明确停止评估的标准。

2017版制度强化了护理量表的应用，由此出现了一个新问题，即当医疗与护理评估结果不一致时，以何者的评估为准？这个问题不能解决，会令临床实践面临着法律风险。2018版明确了在上述情况下应以医疗评估为标准，并同时启动医护联合查房，要求医护共同评估风险的级别。

2017版中，《住院患者即时病情与风险评估表》，存在概念的模糊、评定时机选择不清晰，导致不能完全概括各种特殊时期需要病情与风险评估的需要。且因特殊情况要评估的重点不一，使用统一的评估表不合适，而且使用评估表后，反而弱化了病情的记录。因此，2018年版取消了这种评估表，而要求以病情记录形式记录详细的评估结果，并明确哪种情况下应当进行详细的病情与风险评估，并要求高级医师进行审核签名。

院长点评——宁玉萍（广州市惠爱医院　院长）

广州市惠爱医院患者病情评估制度在我国精神卫生水平不断进步，尤其是法律不断完善的大背景下出台。其建设过程是我国不断发展精神卫生事业，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者的合法权益进程的缩影。也是我院健全医疗质量安全管理制度的努力之一。通过几年的探索，我们逐渐建立一套较为完整、全面的精神专科医院患者病情评估体系。有效保证医疗质量，保障患者生命安全，使精神障碍患者从入院开始即能得到全面、客观、科学的病情评估，医生和护士能根据患者病情进展不同阶段的评估，制定适宜、有效的诊疗计划及护理方案，同时尽可能地保护患者的治疗选择权。目前该项制度的实施仍然有着不少的提升空间，如病情评估过程中量表使用的电子化、智能化程度不高，既过多地消耗了医务人员的精力又增加了出错的几率。制度的不断更新与个体以及社会对精神卫生内涵的理解、重视程度密切相关。可以预测的是，和事物的发展规律一样，我院的患者病情评估制度仍需不断地更新以适应不断出现的新问题、新思想和新观点。