第四节　精神专科医院的核心管理制度建设

医院的核心业务是医疗服务，核心业务的运营目标是质量与安全。因此，医院的核心制度体系也是围绕质量与安全展开的。医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。医疗质量安全核心制度渗透在医疗机构每一位医务人员每一天的工作当中，只有严格遵守医疗质量安全核心制度，才能最大程度地避免医疗事故的发生。多年以来，医疗核心制度缺乏全国统一的规范和要求，各地、各医疗机构对核心制度的理解和认识存在一定的区别和偏差，各医疗机构核心制度的定义、内容、要求、操作流程和执行效果也存在一定差别，亟须从全国层面进行统一。

早在1982年4月7日，原卫生部便出台《医院工作制度》，是医疗质量核心制度的雏形。2005—2012年，是医院医疗质量管理的快速发展期；2005—2007年间原卫生部在全国非营利性医院开展的一项为期3年的医院管理年活动，旨在提高医院医疗质量；2009—2012年，原卫生部在全国各级医院开展“医疗质量万里行”活动。2016年，原国家卫计委出台《医疗质量管理办法》，提出具有针对性的18项医疗质量核心制度。系统回顾医疗质量相关政策文件和医疗安全相关政策与制度整理见表2-1。

2008年，原卫生部出台的《医院管理评价指南（2008版）》中提及13项医疗质量和医疗安全的核心制度。2011年原卫生部医管司根据1982年4月7日、1992年3月7日下发的《医院工作制度》《医院工作人员岗位职责》和《医院工作制度的补充规定》修订的《医院工作制度与人员岗位职责》将原来的13项医疗质量和医疗安全的核心制度变为12项医疗质量和医疗安全的核心制度，删除手术分级制度和临床用血审核制度，新增了技术准入制度。2014年，原国家卫计委关于《医疗质量管理办法（征求意见稿）》中包含的17项医疗安全核心制度在2008年和2011年的基础上新增了手术安全核查制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度。2016年，原国家卫计委发布的《医疗质量管理办法》（下文简称《办法》）中新增了信息安全管理制度，成为新18项医疗质量安全核心制度。医疗质量和医疗安全核心制度演化进程见表2-2、表2-3。2018年4月21日，国家卫健委官网发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（以下简称《要点》），要求各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。在《办法》的基础上，为指导地方和医疗机构进一步理解和贯彻落实核心制度，保障医疗质量和患者安全，卫健委对《办法》提出的18项核心制度的定义、内容和基本要求进行了细化，组织制定了《医疗质量安全核心制度要点》。因而此后，在医疗质量安全核心制度方面，我国有了全国统一的标准（表2-1～表2-3）。

作为精神专科医院，其制度既有医院管理制度的一般性，也有其特殊性。精神专科医院需借鉴医院管理制度的共性原理，运用计划、组织、领导和控制等管理职能手段，充分发挥整体的运行功能，以达成医院的组织目标，达到最佳的医疗效率，包括对门诊、住院、手术，临床、医技、保障部门，医疗、质控、院感、病案、护理、技术人员等各方面的管理。同时，要考虑精神疾病病种、患者的特殊性，充分考虑患者的权益、安全及潜在的风险，制定具有针对性及差异性的管理制度。精神专科医院医疗核心制度包括但不限于上述18项核心制度，还应包括患者病情评估制度、入院制度、患者合法权益保障制度、住院患者适宜诊疗措施管理制度、精神药物联合使用评估管理制度等。这些制度均是立足根本，强调以患者为中心的理念。

此外，为保证医疗核心制度在临床医疗工作中得以有效地贯彻执行，各级卫生行政部门有必要增加对标准条款的解释说明；标准条款不求多而全，重要的是根据工作现状，突出重点，动态调查；可以通过发布管理指南等措施，指导医院建立本土化的操作流程；也可以借鉴国外标准，不断动态完善相应制度。

不同于综合医院，精神专科医院还需履行相应的精神卫生的公共卫生职能。社区精神卫生服务需要将治疗和预防相结合、医务人员与社会力量相结合，该工作体系中精神病流行病学调查、培养防治人员、宣传精神卫生防治知识同等重要，而这些工作也是搞好社区精神防治必不可少的手段和措施。精神专科医院应做好对社区卫生服务中心的对口支援工作，以社区居民为服务对象，开展精神障碍的“三级预防”工作，积极做好精神卫生的健康教育和宣传、心理行为的健康指导、心理咨询、心理危机干预以及精神障碍的治疗、康复、管理和社会服务。

针对社区服务，精神专科医院需制定完备的管理制度，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理和治疗任务。遵循医院制定的社区卫生工作制度、社区精神病防治康复技术指导工作制度、精神卫生工作督导制度、严重精神障碍患者发病报告信息报送制度、培训制度等内容。

为了满足人民日益增长的医疗需求，医院的一切工作均应体现“患者为中心”的理念，行政后勤保障工作也不例外。医院要建成集医疗服务、教学培训、科学研究、公共卫生、预防、康复、保健为一体的综合服务体系；想要提高医疗技术水平和服务质量，满足人们的健康需求，获取最佳的社会和经济效益，必须建立一整套行之有效的管理制度，并且在管理实践中不断总结、修改和补充，构建起科学的管理体系，协调的组织结构，为医院发展提供良好的服务平台。

在行政后勤保障方面，精神专科医院与综合医院类似。制定有效的医院财务管理、后勤管理、人力资源管理、信息化建设相关制度。

目前国内外应用的主要管理体系标准是国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）族质量管理体系标准和联合委员会国际部JCI（Joint Commission International）发布的《美国医疗机构联合委员会国际部医院评审标准》（下称《JCI医院评审标准》）。

ISO 9000族标准是由国际标准化组织质量管理和质量保证技术委员会制定的专门用于质量管理的系列标准，实施领域从制造业扩展到服务以及机关、公益机构等行业同时涵盖了部分行政管理和财务管理的范畴，从机构、程序、过程和总结四个方面规范质量，具有顾客至上、过程控制、预防为主和质量持续改进的特色。但存在缺乏针对性、医务人员较难按照标准去规范执行等不足。

《JCI医院评审标准》是由医疗、护理行政管理和公共政策方面的国际转接组成，其宗旨是促进全球医疗质量及患者安全的改进，其理念是质量管理和持续质量改进的原则，其核心要求是“以患者为中心”，通过规范医院管理，建立相应的医疗政策制度和流程，并与当地文化、习俗相适应，最大限度地保障患者的安全和权益，并促进医院持续的质量改进。

ISO主要注重于过程的管理，讲究整个过程都符合质控要求，则产品则符合要求，与传统的ISO 9000族质量标准相比，JCI是针对医疗机构制定的国际医疗质量指标体系，则注重与对象的管理、医疗服务的结果、患者利益和负性事件管理。更强调从受众的感受出发，患者一旦满意，那么服务一定是优秀的，所以ISO质量管理体系标准更适合于生产型行业，而《JCI医院评审标准》对于医院应该是更合适的，他们质量导向的核心理念至此就有了很大差异。

尽管国内部分医院也借鉴了ISO质量管理体系标准和《JCI医院评审标准》的管理制度，但与国外常用的医院管理制度仍存在一定的区别，因为任何制度都应遵守当地的法律和法规，并符合当下的国情。2005年，原卫生部医院管理研究所初步开展了有关中国医疗质量指标体系（china healthcare quality system）的研究。2011年原卫生部发布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，包括住院死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类、患者安全类、医疗机构合理用药和医院运行管理7类指标，是目前较为系统的医疗质量管理指标体系。2011年原卫生部还印发了《三级综合医院评审标准》，主要对坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进和医院管理等方面进行了规范，用以全面推进公立医院改革，促进医疗机构加强自身建设和管理。

通过对比，可以发现我国现有的三甲核心制度与ISO质量管理体系标准和《JCI医院评审标准》有很多相似的制度要求，如：在提升医院服务质量方面，均强调加强医务人员和患者的沟通，在交接班、医嘱、告知、医患沟通等相关方面制定了相类似的制度；在保障患者权益的方面，均制定了病历质量与书写，术前讨论、会诊等相关制度。

ISO 9000标准内容及系统解析与我们传统的医院管理体制和模式比较接近，更侧重结果，但JCI的检查者更注重软件建设，注重理念和观念的更新，更多关注的是流程及构建流程的出发点和目的，不是关注你“做什么”而是关注你“怎么做”，这是与国内等级医院评审主要着重于结果的考核是有区别的。

2016年8月，在全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调，要着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监督制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。随着现代精神压力和精神病日益增长，国民的精神卫生服务变得越来越重要。习总书记在报告中也同时提到，要加强社会心理服务体系建设，培育自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态。建立现代医院管理制度是公立医院改革的必经之路，也是精神专科医院改革的重要组成部分，对于推动健康中国建设具有重要意义。在不断更新的制度下，医院医疗管理得到显著增强，医疗质量也得到很大提高，但与发达国家相比，还存在较大差距，有些医院制定大量的制度，但职责空洞，缺乏操作性，不能落实到行动上。卫健委将JCI评审标准作为今后我国医院评审工作的主要参考标准，医疗机构有必要了解熟悉评审标准的主要要求。根据我国现有制度的不足，借鉴国外制度的成熟理念，兼顾精神专科医院的特色，可以从以下方面进行改进。从而建立相关流程制度，以支持患者和家属在接受医疗服务过程中行使的权利。

JCI评审标准对中国医院管理的影响是深远的，应该让“以病人为中心”的理念贯穿到患者在医院的每项医疗活动中。参照2017年发布的第六版《医院评审标准》，考虑到精神专科医院工作的特点，依据现有的规章制度、行业要求和法律规定，对要素进行一定的删减，制定相应的制度。在医疗服务提供过程中，强调与患者的沟通。把“以患者需求为起点，以患者满意为结果”作为体系改进的目标。通过建立体系及认证，保证长期稳定有效的运转，医院方方面面的工作，各方面的人员都要围绕患者而有效地运转，满足患者的合理要求和利益为医院管理的不懈追求，从而使“以病人为中心”的服务理念，真正落实到医院每个医护人员的具体工作中去，医院质量认证评估的最终受益者是患者，同时医疗质量的提高增加了患者对医院的信任，从而实现双赢。针对精神疾病患者，从门诊、入院、住院期间乃至出院后都应当建立起完备的核心制度，保障患者基本权益。建议完善精神科门诊工作制度、精神科新入院患者接诊管理制度、精神科入院评估制度。住院期间，为保证患者与家属的密切联系，应当建立精神科留陪制度和探视制度，同时医生需遵从病房巡视管理制度以及病房门锁管理制度。必要情况下需对患者采取保护措施的，需严格遵守精神科实施医疗保护措施的管理制度、医疗保护措施知情同意签署制度、精神科使用保护性约束的制度、精神科使用隔离措施的制度等。此外为了提高医务人员之间口头或电话沟通的有效性，可以规范制定《危急值报告流程》《医嘱管理制度》《交班制度》和《转科制度》等相关政策，并且交班过程中要尊重病患的隐私，做好患者隐私的维护工作。鼓励医务工作者多与患者及家属进行沟通，并做好相应的记录，既有利于及时调整医院工作方向和对患者的诊疗方法，也有利于保障医务工作者的权益。出院后的精神疾病患者，则应建立起精神科出院康复指导制度以及随访制度。社区精神卫生防治部门则应严格遵守精神疾病健康档案制度，将出院患者及时纳入管理对象，定期随访。并建立健康教育管理制度，针对社区居民、医生、患者及家属做好完备的培训、咨询及教育工作。秉承“以患者为中心”的理念，将核心制度贯彻到医疗实施的全过程，真正做好精神疾病的预防、治疗及康复工作。

为了促进医疗卫生事业的发展，国家越来越重视并且鼓励医疗单位开展“事关国计民生需要长期演进的重大社会公益性研究”越来越多的三甲医院以及大学附属的医院开始承担临床科学研究和教学任务。一些精神疾病相关的精神医疗的研究项目也陆续开展，如何保障受试者的权益，也越来越受到重视。尤其在有精神疾病患者这类特殊人群参与的时候，更应重视受试者的权益的保障，精神专科医院在建立核心制度的时候应当借鉴《JCI医院评审标准》（第5版和第6版）中新增的学术型医学中心医院标准，包含医学专业教学（MPE），人体受试者研究项目（HRP）。首先应明确学术型医学中心医院的满足条件及资质，如具有良好的医疗设施、实验室设备、人员配备，才可以开展实验性临床研究，应当避免医院在临床研究中损害受试者的健康、受试者的权益，需遵循安全和健康必须高于对科学和对社会利益的考量；其次，伦理委员会和知情同意书是保障受试者权益的主要措施，对于学术型医学中心医院应当建立立项审核机构，在建立核心制度时，应考虑将在临床研究过程中涉及的立项审核、知情同意、伦理报告申请等事宜纳入到核心制度中。最后，为了规范医学教育临床实践活动的管理，在规培期间保护患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量。应当参照卫健委、教育部印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》，并制定相关的核心制度。