四、胸痛的冠脉、肺动脉、主动脉三联检查

急性胸痛病因复杂，起病急，发病快，症状缺乏特异性，病情进展迅速，患者病死率高。较早和迅速地确定诱发原因，及时对症处理救治，对于临床医师和患者有着至关重要的意义。急诊胸痛患者需要进行心电图、CT扫描、超声和ECT等检查来逐个排除肺动脉栓塞、急性冠心病和主动脉瘤或夹层等高致死率急诊病变，病变进展快而诊断过程相对烦琐，容易延误患者抢救。

在极短时间内，一次注射对比剂后，完成肺动脉、冠状动脉和主动脉的CTA检查为早期确诊胸痛病因提供较便捷、准确的手段。肺动脉CTA可直接显示主肺动脉至亚段动脉的管腔内情况，准确地确定肺动脉栓塞位置及范围，清楚显示肺动脉腔内血栓的部位、形态、范围、血栓与管壁关系及管腔内壁受损情况。冠状动脉CTA可以评估冠状动脉的动脉粥样硬化程度，显示左冠状动脉主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉以及主要分支血管（直径>2mm）的起源、走行、形态及管腔狭窄程度等。主动脉CTA可清楚显示主动脉情况，发现主动脉瘤及其破裂征象；主动脉夹层，并显示夹层破口、累及范围，以及真、假腔情况，结合动态分析方法评价真腔面积在不同期相时的变化特征，为主动脉夹层的临床治疗方案选择和远期评估提供参考指标。

胸痛三联检查要求一次注射对比剂后进行冠状动脉、肺动脉和主动脉的CTA，检查部位多，扫描范围大。由于肺动脉、冠状动脉和主动脉增强的峰值时间存在一些差异，不同部位CT检查切换需要时间，很难获得理论上三者分别都处于最大峰值的理想图像，而只能进行折中成像。

由于涉及三组不同脏器血管，扫描方案的设置可以根据患者的临床情况不同而有所侧重，我们推荐不同的扫描方案来进行胸痛三联检查，例如：对于主要怀疑冠心病或者胸主动脉病变时，侧重于冠状动脉和胸主动脉的检查，可以采用一次大范围轴扫的检查方案；对于主要怀疑为肺动脉栓塞时，则侧重肺动脉的检查，可以先进行肺动脉螺旋扫描，再进行冠状动脉和主动脉的大范围横断层面扫描的扫描方案。

1.方案一（单次扫描，侧重心脏和胸主动脉的检查）

采用一次大范围轴扫无缝拼接，完成全部冠状动脉、肺动脉和胸主动脉CTA的检查。扫描范围自胸廓入口至心尖水平，根据实际定位范围，可以选择固定的2次160mm的轴扫拼接或2次不同宽度的轴扫拼接，同时要保证其中一次轴扫覆盖全部冠状动脉。采用心电门控技术，以进行冠状动脉血管的图像采集。采用阈值触发方式启动扫描，触发层面选取气管隆突下层面，感兴趣区设定在升主动脉或降主动脉，阈值80HU。扫描方向头侧至足侧，扫描层厚0.625mm。对比剂首先采用以4.5～5ml/s的速率注射55ml，然后再以2.5～3.0ml/s的速率注射35～40ml，随后亦可用相同速度的适当盐水（40ml）冲管。扫描完成后，在工作站分别重建不同的视野和范围，显示冠状动脉、主动脉和肺动脉的情况。

此方案的优势是简单迅速，可在几秒内完成，扫描流程与冠状动脉CTA一致，患者屏气时间短，一次注射对比剂，一次曝光完成三个兴趣部分的检查，适合快速筛查常见的急诊胸痛病变。

2.方案二（两次扫描，侧重肺动脉）

首先进行肺动脉CTA扫描，采用螺旋扫描方式，范围从肺尖到横膈下，而后采用大范围轴扫方式进行冠状动脉和主动脉的扫描，范围为主动脉弓至心脏膈面。采用阈值触发方式启动扫描，触发层面选取气管隆突下层面，感兴趣区设定在主肺动脉，触发阈值80HU。扫描方向头侧至足侧，在肺动脉扫描完成后以最短的时间进行冠脉和胸主动脉的扫描。对比剂用量55～60ml，生理盐水30～40ml冲管，注射速率4.5～5ml/s。扫描完成后，第一期图像进行肺动脉的处理与显示，第二期图像分别重建不同视野和范围，进行冠状动脉和主动脉的处理与显示。

除此以外，对于怀疑大范围主动脉病变的患者也可以进行两次或三次扫描，两次扫描也可首先进行轴扫的冠脉检查，而后进行包括胸腹甚至盆腔的大范围螺旋扫描。本章病例采用对设备要求最高的三次扫描方案，首先完成肺动脉CTA检查，然后进行冠脉CTA，最后进行主动脉CTA检查，具体方案设置详见本章节后面病例。从中可以看出，随着宽体检测器CT技术的发展，扫描速度的迅速提高，给了我们更大的自由度，根据患者的临床情况和需要，选择更加适合和个性化的检查方案。

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