第三节　颅脑CT检查

一、颅脑CT检查方法

1.颅脑CT平扫

检查费用相对较低、方法简单，其诊断适应证较广泛，对颅脑外伤、肿瘤、颅脑先天畸形及颅内出血等具有较高诊断价值，因而容易被患儿家长及临床医生所接受。

对于平扫不能明确诊断的患儿，需静脉注入对比剂进行增强扫描，通过病变的强化特点如病灶有无强化、强化程度、形式等，提供更多的诊断价值，从而进行疾病的诊断与鉴别诊断。颅脑CT增强扫描的适应证包括颅脑肿瘤、感染及血管畸形等。

2.CT血管造影

与常规的血管造影相比，CT血管造影（CT angiography，CTA）具有快速大容量扫描、无动脉创伤的特点，能从多个角度观察血管细微改变，显示目标血管与邻近组织的关系，对儿童常见的颅内血管畸形、烟雾病等具有较高的诊断价值。

3.多层螺旋CT

自1998年多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）以来，相继出现了256层，320层和640层螺旋CT，实现了真正意义上的容积数据采集，其优越性已逐渐体现在临床应用的诸多方面。

MSCT扫描1周最快仅需0.28S，最薄层厚仅0.3mm，同时MSCT具有强大的3D图像后处理功能，包括表面遮盖（shaded surface display，SSD）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multiple planar restruction，MPR）、容积显示重建（volume rendering，VR）、CT仿真内镜（CT virtual endoscopy，CTVE）和曲面重建（curved planar reformatting，CPR）等方法。对于儿童颅脑疾病诊断，VR及MPR重建方法最为常用。另外，还可以应用MSCT进行颅脑灌注成像，使用专门软件分析时间密度曲线，同时提供多个灌注参数，如脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、峰值时间（time to peak，TTP）和平均通过时间（mean transit time，MTT）。动态分析对比剂在脑内随时间的灌注分布，为儿童外伤性脑梗死的早期诊断及脑肿瘤术前病理学分级的评估提供有价值的诊断信息。

与传统的单层螺旋CT相比，MSCT除了扫描速度快、低剂量扫描及儿童扫描序列使X线剂量大大降低以外，主要优势体现在CTA与功能性成像技术等方面。MSCT扫描时间明显缩短，适合于婴幼儿病人的快速检查，同时也减少了使用镇静药的频率、降低了风险，提高了图像质量。MSCT的CTA检查能更好或更直接地诊断各种血管性病变，显示肿瘤性病变的供血动脉、引流静脉及肿瘤与邻近血管的关系。

4.CT灌注成像

是一种可以对组织的血流动力学进行分析功能性成像技术。其原理是放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律（BF=BV/MTT）。目前多应用于脑缺血的评估，在早期脑梗死的诊断上具有重要意义。另外，CT灌注（CT perfusion）技术还可以反映脑肿瘤内的血管生长情况和血流动力学情况，有助于评估肿瘤的血管生成情况，对肿瘤的鉴别诊断、生物学特性、术前病理学分级的评定及预后的判断有一定的参考意义。

但CT的软组织分辨率不高，且对后颅窝、脑干及鞍区病变的检查易受到伪影的影响而致其诊断价值受限。同时CT对新生儿颅脑疾病的诊断能力有限，不能作为新生儿神经系统发育和疾病，尤其是新生儿缺血缺氧性脑病的主要检查手段。更重要的是CT检查使用X线，且辐射剂量显著高于传统X线检查，这也在一定程度上限制了CT的应用，如何降低CT检查的辐射剂量已成为当前关注的焦点，也是今后CT发展和应用的一个重要方向。

二、颅脑CT正常表现

1.平扫CT

（1）颅骨及含气空腔：

正常颅底层面可观察到静脉孔、卵圆孔、破裂孔、枕骨大孔以及乳突气房和鼻窦等（图2-2）。蝶骨翼和颞骨岩部（岩骨）作为颅窝划分的骨性标志，两侧蝶骨小翼和两侧岩骨在蝶鞍区X形交叉，蝶骨小翼前方的颅前窝脑组织为额叶底部，蝶骨嵴与岩骨之间为颅中窝，其脑组织为颞叶底部，岩骨后方为颅后窝，即小脑区域。蝶鞍位于前后颅窝之间，鞍底为蝶窦，两侧鞍旁为海绵窦，两侧前床突内侧为视神经孔。颅盖骨分内板、板障、外板三部分，用骨窗可清晰观察颅骨结构。

（2）脑实质：

皮质与髓质，又称灰质与白质。CT图像上皮质为白色，CT值为32～40Hu，髓质为灰色，CT值为28～32Hu（图2-3）。

额叶位于中央沟之前，大脑外侧裂以上，在颅前窝以上各层面均可见到，大脑外侧裂把额叶、颞叶区分，在较高层面中央沟把额叶和顶叶划分，新生儿大脑半球中央沟前区及岛盖未发育，额极与颞极较短，皮质与髓质分界不清。出生24个月后各脑叶间的比例与成人相等。

颞叶为大脑外侧裂以下部分，初见于颅中窝内。大脑外侧裂前方的部分额叶、外侧裂后方部分颞叶和顶叶共同构成岛盖，岛盖内方为岛叶，颞叶于脉络丛球层面以上水平消失。顶叶位于中央沟之后，大脑外侧裂以上和顶枕沟之前的部分。

枕叶于小脑幕上方，顶枕沟之后；CT图像上枕叶3～4各层面即消失，枕盲区位于距状裂附近。

大脑半球中由尾状核、豆状核（壳核、苍白球）构成的基底核（节）是非常重要的部位，其内侧是侧脑室，外侧紧靠外囊，丘脑位于其后内方，内囊在豆状核与尾状核、丘脑之间走行。这些神经核团的密度类似于皮质并略高于内囊。而由延髓、脑桥和中脑组成的脑干，在环池和桥池的衬托下可以显示，但其内部神经核团难以分辨。小脑位于幕下，小脑半球分皮质与髓质；小脑蚓部和小脑扁桃体密度略高。

（3）含脑脊液的间隙：

在脑室系统、脑池、脑沟、脑裂内均含有脑脊液，呈低密度区，CT值一般0～10Hu。具体包括侧脑室、第三脑室、第四脑室、枕大池、桥池、桥小脑角池、鞍上池、环池、侧裂池、四叠体池以及大脑纵裂等。新生儿的鞍上池、侧裂池、四叠体池以及大脑纵裂较为宽大，脑室则较小。

（4）垂体：

CT检查，除横断面扫描外，主要采用蝶鞍区冠状位扫描，即可显示蝶鞍又可观察垂体的病变。正常垂体密度均匀程度与脑实质相仿，下缘贴鞍底，上缘平直或微凹，垂体柄居中，腺垂体和神经垂体均匀增强。两旁为海绵窦，鞍底骨结构可略凹陷但两侧骨皮质厚度相等均匀，边缘锐利。

2.增强扫描

正常的脑组织在对比增强检查后，密度均有增高，但增高的程度不尽相同，与各种组织发生增强的机制不同有关。正常脑实质轻度强化，脑血管明显强化，硬脑膜有丰富的血供且无血脑屏障而发生显著强化。蛛网膜正常时不强化，侧脑室内的脉络丛强化后呈不规则的带状致密影，松果体和垂体因无血脑屏障常发生明显强化。评价出生后脑发育的指标主要有：皮质皱褶（脑沟、回）的形成，生发基质的分布形式，神经元移行的完成及髓鞘形成。足月儿大部分脑结构已发育完整，主要是髓鞘化尚未完成。颅后窝脑实质的神经元细胞增殖一直持续至2岁。

三、儿童脑发育的CT评价

新生儿及婴幼儿脑组织的CT密度变化是由脑内水分含量的变化以及髓鞘形成所致。新生儿脑实质CT值较成人偏低。出生时脑实质含水量85%，至2岁时为82%，与此同时，脑脂质增加，铁质沉着（图2-4）。2岁儿童脑实质CT值可作为正常诊断的依据。

四、CT检查前准备

1.扫描前准备

6岁以上的患儿在检查前应进行心理护理，让他（她）们看看检查室，了解检查的全过程，消除恐惧感。对6岁以下及不合作的患儿必须采取镇静制动，确保检查成功。患儿在检查前必须取下头颈部的各种饰物，以免产生伪影。

2.镇静与制动

在颅脑平片、CT及MRI扫描过程中，尤其CT、MR检查时，患儿的轻微移动都可造成伪影，影响诊断结果。因此，对新生儿、婴幼儿、不合作的患儿，在进行CT、MRI检查时均应进行镇静及制动。检查期间，患儿若能自然睡眠最为理想，新生儿通常可不用镇静剂，一般每日生理性睡眠在20小时左右，尤以饱食后更易入睡。目前最常用的镇静药物为10%水合氯醛，既可口服，也可保留灌肠，水合氯醛吸收较快，维持时间长，副作用小，一般作为首选药物。对于口服药剂差者，可采用肌注氯丙嗪及异丙嗪，各1mg/kg混合肌注，总量不宜超过25mg，注射后平卧，防止直立性低血压，并密切观察患儿的脉搏、呼吸、血压等生命体征。

6岁以上的患儿有一定自制能力，一般不需要给予药物镇静。对CT、MRI检查有恐惧心理的患儿，检查前应做好心理护理，耐心解释或让其先看其他患儿检查，消除其恐惧心理或者让家长（穿防护衣）陪同进入检查室，抚摸患儿身体，分散其注意力，这样亦可得到满意的效果。

3.CT增强扫描前准备

（1）过敏试验：

增强扫描前首先要了解患儿是否有心、肝、肾功能不全疾患，是否有对比剂等药物过敏史。过敏试验常为静脉法，静脉注射1ml同类对比剂观察20分钟，无任何异常者即为阴性。

对于对比剂过敏试验的必要性，大量国内外文献不予支持。一方面因为对比剂过敏反应尤其是重度反应常和剂量无关，另外现常用的非离子型对比剂安全性高于离子型对比剂。

（2）对比剂的选择：

对于儿童CT增强检查，主张选用低渗透压的非离子型对比剂，如碘海醇、碘普胺、碘克沙醇等。

（3）对比剂不良反应与急救措施：

注射对比剂发生不良反应一般可分为轻、中、重三度（表2-1）。

（4）处理常规及对症治疗：

①处理常规：立即停药，同时通知相关急救医生；氧气吸入；去枕平卧，保暖；②对症治疗：保持呼吸道通畅，及时吸出气道内分泌物；建立呼吸，气囊加压给氧，必要时气管插管，建立人工呼吸；心脏停搏者心外按压，皮下注射0.1%肾上腺素，每次0.01～0.02mg/kg；迅速建立静脉通道；静脉推注地塞米松，每次0.5～1mg/kg；必要时应用升压药多巴胺4～5μg/（kg·min）。

（夏军）

参考文献

1.尹光恒，刘道永，于彤，等. MSCT儿科检查技术及临床应用//孙国强. 实用儿科放射诊断学. 北京：人民军医出版社，2011：1038-1046.

2.Jain R. Perfusion CT Imaging of brain tumors：anoverview.Am J Neuroradio，2011，1：1-8.

3.何文娟，沈加林，许建荣，等. 128排CT灌注成像诊断脑血管疾病. 中国医学影像技术，2011，27：41-44.