第二节 颅脑超声检查
颅脑超声检查是一种无创、价廉、可动态监测的方法。婴儿特别是新生儿颅骨薄，前囟未闭合，为超声显示颅内组织和结构提供了良好的声窗。随着近年来超声技术的进步，尤其是高频超声的发展，超声对颅内结构包括脑实质、脑室及各种腔隙结构的变化显示更为清晰，视野更为开阔，对新生婴儿颅内疾病的早期诊断和治疗具有重要的临床价值。随着彩色多普勒技术的发展，超声对脑血流的检测也更为清晰，能对颅内血管的血流动力学状态进行观察和检测。
一、儿童颅脑超声检查方法
婴儿颅脑超声检查一般使用高频探头，频率范围5～7.5MHz，较小月龄的新生儿选用较高频率的探头。早产儿较为娇弱，易受感染，检查者应穿好隔离衣，戴上无菌手套。
1.经前囟检查
这是新生儿颅脑超声检查最重要的声窗。患儿仰卧位，由前向后，由中央向两侧依次扫描，分别显示冠状面、矢状面及旁矢状面颅内结构。
冠状切面扫查时，探头从前向后做连续扇形扫查，使扫查平面依次通过额叶、顶叶和枕叶，可显示两侧大脑半球实质结构、脑室结构以及中线结构的位置和结构情况。将探头略向后偏，即可见侧脑室前角，正常情况下为裂隙状或羊角形的无回声区，双侧对称。前角之间的无回声区是透明隔腔。双侧脑室前角间的横向强回声带是胼胝体。双侧脑室前角下缘是尾状核头部区域，与其相连的椭圆形低回声区为丘脑，丘脑外上方是基底神经节。探头向后方继续偏移，显示出中线两侧形似正“八字”的特征性强回声，为脉络丛，其周围包绕的低回声区是侧脑室中央部与后角的一部分。冠状切面可使两侧大脑半球的脑实质同时显示在同一切面上，因此可以对两侧大脑半球脑实质回声强度进行比较。
矢状面及旁矢状面检查时，可显示两侧脑室、脑室周边脑实质、颅顶部、额部及颞部大脑表面脑回、脑沟的形态结构。正中矢状切面中间部位可显示第三脑室。第三脑室前上方相邻的是透明隔腔，两者上方自前向后半弧形的中低回声带是胼胝体，胼胝体上方迂曲的强回声为扣带回。第三脑室下方自上而下分别有中脑、脑桥及延髓向前突出。延髓后方是高回声的小脑蚓部。旁矢状切面可显示侧脑室前角、中央部及后角，侧脑室内可见强回声的脉络丛。侧脑室下方为尾状核、丘脑、豆状核等结构，但超声难以清晰区分。
常用的切面为：①前囟门经侧脑室体部冠状横切面：显示两侧大脑半球、脉络丛、侧脑室的体部及颞角、半球间裂。可观察两侧颞叶、顶叶及枕叶的脑组织；②前囟门区经丘脑冠状横切面：显示两侧大脑半球、透明隔、侧脑室体部、尾状核体部、第三脑室、小脑、半球间裂及小脑幕，可观察两侧颞叶的脑组织；③前囟门区，中线旁矢状纵切面：显示大脑半球、丘脑、尾状核、小脑、侧脑室的前角、体部和枕角，可观察额叶和枕叶的脑组织；④前囟门区，正中线矢状纵切面：显示大脑半球、透明隔、胼胝体、第三脑室、第四脑室、小脑及胼胝体外侧的扣带沟，可观察额叶和枕叶的脑组织；⑤必要时经颞窗及后囟侧方声窗检查。
2.经侧囟检查
侧囟关闭较早，因此可探查的范围有限。一般采用横断面自上而下连续扫查，较高平面可见侧脑室、丘脑，稍低平面可见大脑脚，彩色多普勒可显示完整Willis动脉环结构，利用频谱多普勒可对动脉环管腔内血流状态进行评估。
3.经后囟检查
可显示脑后部的幕上及幕下结构，主要观察小脑结构。但由于后囟声窗较小，闭合较早，观察的结构范围有限，因此较少使用。
4.不同频率探头的联合使用
低频探头可显示深部组织结构，如脑室及周边结构；彩色多普勒可清晰显示Willis动脉环血管形态及走行；高频探头可清晰显示囟门处从头皮到脑实质的各层结构。
二、儿童脑病的超声表现
1.新生儿缺氧缺血性脑病
HIE早期主要表现为脑水肿，脑容量增大。超声对脑水肿最为敏感，表现为脑实质局限性或弥漫性回声增强，整体脑结构模糊，灰白质界限不清，图像清晰度减低。脑室、脑沟及半球裂隙受压变窄或消失。常见的受累部位有侧脑室周围、丘脑及两侧大脑半球。
轻度缺氧缺血性脑病，上述表现可在7～10天内消失。中重度患儿超声表现可持续异常，主要表现为：①囊腔样改变：双侧脑半球出现低回声或无回声区，可多灶出现，大小不等；②脑萎缩：脑裂变宽，脑沟加深，脑实质容积变小，脑室轻-中度扩大，形状不规则。
2.新生儿颅内出血
超声对颅内出血显示为回声增强，有很高的敏感性。声像图表现主要是高回声，是由于血液的声阻抗高于正常脑组织和脑脊液，因此声阻抗不同，声波传播过程中在不同声阻抗界面形成反射，能清晰显示出正常脑组织、脑脊液与病变组织。并且新生儿颅脑专用探头频率高，分辨率好，扫查灵活，可以从不同的方向做多个切面检查，对脑室系统扩张的诊断可以量化，便于自身前后比较，且可以实时观察病灶的形态、部位、大小及与周围组织的关系。
（1）脑室周围-脑室内出血：
颅脑超声诊断PIVH敏感性高，这与超声对颅脑中心部位高分辨率的诊断特性以及对低血红蛋白浓度具有较高敏感性有关。PIVH可为单侧，也可为双侧，表现为脑室扩张，室腔内出现均匀一致的强回声或形态不规则的强回声团块。随着时间延长，超声图像特征可出现改变，出血2～3天后，血块收缩变小，回声更强，强回声团块可机化形成纤维条索样强回声结构，7～10天后团块中央出现低回声或无回声小囊腔，病灶完全吸收后可形成较大的囊腔，也可完全消失，这一过程可因出血量大小不同而长短不一，可长达2～3个月。单纯的脉络丛出血较难诊断，因为正常脉络丛是强回声，如果出血量较大，血块从脉络丛脱落进入脑室内就可以被超声发现。
（2）脑实质出血：
是新生儿颅内出血最严重的类型。超声检查可于脑实质内先后出现强回声团块，血肿中央液化，血肿吸收缩小或消失，囊肿形成等异常改变。
3.脑室周围白质软化
PVL的主要病理变化是脑室周围深部脑白质缺血性凝固性坏死。目前，超声检查已成为诊断PVL的主要手段，早期主要表现为白质回声增强。超声诊断通常将PVL的病程分为4期：①充血期：出生后1周左右，超声表现为脑室周围回声增强；②相对正常期：出生后1～3周内，超声无明显异常；③囊腔形成期：最早在2周左右出现，超声表现为在原回声增强区呈现低回声或无回声区；④囊腔消失期：数月后，超声显示囊腔吸收，侧脑室轻度增大。因此发现有早期PVL改变的患儿，应该每周一次超声复查，动态观察其病情变化，直至患儿病情稳定。
4.脑水肿
脑水肿是多种发病因素交互作用所致的脑组织内水分异常增多，脑体积增大，重量增加，颅内压增高。新生儿HIE早期的病变主要是脑水肿，其超声像图表现为双侧大脑半球广泛的、弥散的、不均匀的回声增强，尤以白质明显，脑室旁更为突出；脑结构可模糊，清晰度减低，有时伴有脑室、脑沟及半球裂隙变窄或消失。
5.脑室扩张与脑积水
常继发于脑室周围-脑室内出血、先天性畸形、颅内肿瘤、感染后粘连等也可以导致脑室扩大。脑室扩张显著时，脑实质受压变薄，脑沟变浅，脑内结构如胼胝体、脉络丛和基底节可因受压而萎缩变形。超声可清晰显示增大的侧脑室、第三脑室及第四脑室。早期常见侧脑室前角增宽变圆，侧脑室宽度占同侧脑半球宽度的比例增大，测量侧脑室宽度是诊断早期脑室增大较敏感的指标。
6.硬膜下积液
超声可清晰显示脑表面与颅骨之间“新月形”无回声暗区。需与蛛网膜下隙积液鉴别，前者暗区内缘光滑、平直，而后者液性暗区内缘凹凸不平，伸入脑沟内。
7.脑实质炎症
早期可见受累脑组织局限性或弥漫性回声增强，随着病情的进展，局部可出现坏死、液化，出现液性暗区。
8.胼胝体发育不良
完全性胼胝体缺如的超声直接征象为通过中线部分探及不到胼胝体，间接征象为侧脑室分离平行，侧脑室扩张，呈“泪滴状”，第三脑室上抬，脑沟回呈“日光射线”征。应用8～12MHz线阵高频探头增加中线部位的扫查，可以对胼胝体更清晰的显示，提高胼胝体部分缺如的检出，尤其是显示体部和压部。
总之，超声具有准确、快速、方便、无放射性等优点，对于新生儿及前囟未闭的小婴儿可以很好的显示颅内结构，对很多颅内疾病均具有特异的诊断价值，能为小婴儿颅脑疾病的早期诊断、发病时间及程度的判断提供有价值的信息，指导临床诊治和预后判断。
（李振洲）
参考文献
1.祁丹，陈丹，马小燕，等.《美国超声医学协会新生儿及婴儿颅脑超声检查实践指南（2014版）》解读. 中华实用儿科临床杂志，2016， 31：894-895.
2.潘涛，简文豪，王建华，等. 床旁颅脑超声在新生儿颅内出血诊断中的应用. 中华医学超声杂志（电子版），2012，9：689-692.
3.杨希，黄月，蒙萌，等. 颅脑超声检查对高危新生儿颅内疾病的诊断价值. 临床超声医学杂志，2014，16：268-270.
4.Kishimoto J，de Ribaupierre S，Lee DS，et al. 3D ultrasound system to investigate intraventricular hemorrhage in preterm neonates. 2013，58：7513-7526.
5.Intrapiromkul J，Northington F，Huisman TA，et al.Accuracy of head ultrasound for the detection of intracranial hemorrhage in preterm neonates：comparison with brain MRI and susceptibility-weighted imaging. J Neuroradiol.2013，40：81-88.