二、慢性失眠障碍的认知模型

各类应激事件，加上易感素质，可能导致暂时的睡眠紊乱。而暂时的睡眠紊乱转变为持续失眠（慢性失眠），可能存在各种机制，如神经递质、遗传、内分泌、免疫、心理社会因素以及解剖结构异常等。而慢性失眠的发生更多是由于心理社会因素。

该模型包括：①易感因素（predisposing factor）：如唤醒能力、认知风格；②诱发因素（precipitating factor）：如各类应激事件；③维持因素（perpetuating factor）：如不良睡眠习惯、错误睡眠认知等。当患者满足以上3点，就可能形成持续性失眠。

如失眠者的基础心率、体温和代谢率，对应激的反应性均增高。在治疗的过程中，我们需要考虑患者是否有甲状腺功能亢进、应用其他激素治疗、心率、血压、发热等。

焦虑、抑郁水平较高。70%多的失眠者存在情绪问题，这时可能需要使用抗焦虑、抗抑郁药物。

睡眠-觉醒平衡失调（先天）、年龄增加、生物钟紊乱、过度卧床等。可以通过避免午睡和白天小睡、减少卧床时间、白天运动、夜晚按摩、光照、睡前冲温水澡等增加夜间睡眠驱动力。患者在上床睡觉前应该先解决脑海中的问题，睡前避免接触咖啡因、尼古丁、酒等。

了解患者最近经历的各类应激事件，聚焦于情绪冲突、创伤性事件过程。

不良的睡眠卫生习惯，如夜间不睡就看电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠而午睡、提早卧床或早晨醒后“赖床”等。

对睡眠的过度担心和关注，对不能入睡的恐惧会提高日间和晚上的唤醒；一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等。

Morin在1993年提出不合理的睡眠信念常常导致非功能性睡眠行为，从而加重睡眠障碍，形成恶性循环，导致失眠持续化。失眠治疗应该聚焦于改变其维持条件，改变不良睡眠习惯以及易使人失眠的睡眠条件。

Harvey认为个体监测到睡眠缺失后而采取的保护性睡眠行为，可进一步加重失眠；这一系列事件的最终结果是真的产生睡眠缺失及日间功能损害。Semler及Woodley等均发现相对于正常睡眠者，失眠者往往刻意保持一些非功能性睡眠行为和不良睡眠卫生习惯，如过度卧床、午睡、长期催眠药物使用、睡前饮酒等。

目前国内有关睡眠行为的研究甚少，大多基于国外的生活习惯或来源于健康社区人群或特殊的老年人群，对原发性失眠患者，特别是慢性失眠者，尚无报道。何金彩教授团队通过对失眠者睡眠行为进行大规模调查，以进一步明确慢性失眠相关的不良睡眠行为。结果发现：国内失眠者存在许多不良睡眠行为，发生的频率依次为担心睡眠能力、补偿性睡眠、睡眠受周围环境干扰，且随着病程延长，不良睡眠行为逐渐增加，而这些不良睡眠行为会进一步加重睡眠障碍，导致失眠持续化。

在失眠患者中，目前强调对患者进行睡眠管理。疾病管理是一种国际通行的医疗干预和沟通辅助系统，通过改善医生和患者之间的关系，协商诊断，建立详细的治疗计划。患者自我管理教育，医生以循证医学方法为基础，对诊疗提出各种针对性建议和策略来改善病情或预防病情加重。睡眠管理中，更看重对因干预，即非药物干预，包括睡眠卫生宣教、认知调整、行为干预、生物钟调整、运动、光照等。

研究显示，睡眠管理有以下特点：①睡眠管理能快速减少失眠患者的不良睡眠行为，作用持久；②不良睡眠行为的减少有助于提高催眠药物治疗慢性原发性失眠的疗效，包括睡眠质量指数、失眠严重程度指数、入睡时间及睡眠时间等各方面，特别是失眠严重程度指数和入睡时间；③不良睡眠行为的改善有助于地西泮类镇静催眠药物的快速减量；④改善不良睡眠行为有助于改善预后，且不良睡眠行为改善是慢性原发性失眠预后的独立预测因素。