问题解答

【答】首先要看患者肾功能衰竭的程度。轻中度的肾功能衰竭有许多药可以使用，包括右佐匹克隆、唑吡坦这类药物。如果是重度的肾功能衰竭，患者肯定要做透析。苯二氮类药物和非苯二氮类药物经过肝脏代谢，苯二氮类的药物主要是葡萄糖醛酸化后通过肾脏排泄的；右佐匹克隆75%是甲基化代谢产物，通过尿液排泄，10%原形排泄；唑吡坦大部分通过肾脏排泄，小部分通过大便排泄。了解这些代谢产物的排泄途径，也有助于我们选药。无论是否做透析，首先药物剂量应该减少；第二要选择短半衰期的药物；第三选择非苯二氮类药物可能更合适，因为苯二氮类的半衰期要长一些。

【答】实际上护士、医生的睡眠障碍非常多见，尤其是昼夜节律紊乱。首先倒夜班不要太勤，比如这半年固定全部上大夜、这半年固定全部上小夜、这半年固定全部上白班，这样倒可能好倒一些。如果频繁地更换上班时间，那睡眠节律非常紊乱，很难调节好。

不上夜班、白天需要睡觉的时候，尽可能规律作息时间，睡眠时建议用眼罩或护目镜，一定要在黑暗的环境下睡觉。也可以用褪黑素调整昼夜节律。同时做光疗也有助于昼夜节律的调整。这是比较系统的问题，因人而异，个体差异非常大。

要注意喝咖啡的时间，前半夜喝咖啡是可以的，我不主张后半夜喝咖啡，否则会导致早上兴奋性过高，下了夜班回家睡觉就显得非常困难。我更建议下夜班后早上不睡觉，积累睡眠压力，去运动、活动，吃完午饭再睡觉，这样睡眠质量可能更好。

【答】现在更多的可能是把苯二氮类药物和非苯二氮类药物联合，比如同时服用劳拉西泮和右佐匹克隆，这种可能性更大；同时服用劳拉西泮和艾司唑仑，这种情况相对少见。如果患者存在焦虑情绪，要关注其焦虑情绪是否被完全控制，同时应该撤用一种苯二氮类药物，并正规应用抗焦虑抑郁的药物解决焦虑问题。

第二，如果是苯二氮类药物和非苯二氮类药物联合，首先要看非苯二氮类的药物是否服用了足够的剂量，比如只服用了3.75mg佐匹克隆，又服用了一片苯二氮类药，这时要减小苯二氮类药物的剂量，把佐匹克隆增加到7.5mg。如果佐匹克隆已经加到7.5mg，但仍在服用苯二氮类药物，这时可以合并曲唑酮，然后逐渐将苯二氮类减量、停用；或者服用小剂量时将其变为按需服用，逐渐把苯二氮类药撤下来。

如果需要两种苯二氮类药联合使用，往往是长期服用一种药物已经耐药、需要撤药时，需添加另一种苯二氮类药物或非苯二氮类药物，应逐渐减少、撤用之前成瘾或依赖的药物，增加另一种药物的剂量。

【答】这类患者就是主观性失眠或者称为矛盾性失眠。首先要跟患者说清楚什么是主观性失眠，让患者看他的多导睡眠图结构等客观睡眠数据结果，增强健康宣教，纠正其错误观念。其次我们让患者加强白天的运动，增加晨间的光照，避免小睡，增加睡眠压力，这也非常重要。

主观性失眠的病理机制现在还不是很确切，但不代表患者不需要干预。在睡眠障碍国际分类第三版（international classification of sleep disorders，third edition，ICSD-3）睡眠-觉醒障碍分类上已经没有主观性失眠这个诊断，而是将其归到慢性失眠。目前认为这些患者还是有一定的病理生理基础的，将来也有可能发展成情绪问题或者睡眠问题，所以还是需要进行非药物干预，而且要随诊。

【答】把患者的病全部治愈其实是很难的事。首先说“一觉只睡3~5个小时，患者白天没有不适”，不应诊断为失眠。有可能这个患者就是短睡者，不需要任何药物干预。他之所以要求药物干预，是因为他觉得自己睡的时间太短，有错误的观念，认为自己是失眠，所以我们可以通过睡眠卫生教育患者，只要白天没有症状，不需要要求每晚睡七、八个小时，可以用业余的时间做许多有意义的事情。

可以不用吃药去干预睡眠，增加日间的活动，多晒太阳，避免小睡，增加夜间睡眠压力。告诉患者不要因短睡而影响其情绪，如果一旦影响情绪，就要按焦虑情绪的治疗方法去干预。

【答】首先说慢性失眠，指南上首选非苯二氮类药物，要判断患者是入睡困难还是早醒，选择短半衰期的药物还是中长半衰期的药物。如果是入睡困难，我们选择唑吡坦；如果是入睡困难加上早醒、半夜频醒，我们要用右佐匹克隆和佐匹克隆。

其次避免药物成瘾和依赖，需要医生把握“见好就收”的原则，见好以后就减药，换成按需治疗、间断服药，以此来避免药物的成瘾性和依赖性。

再者，4周要进行一个评估，如果4周后还在吃这类药物，要看它的疗效、剂量和服用药物的种类，重新进行一个规划，跟患者说怎么减药、怎么停药，让患者来依从你的建议和劝告。同时也要保证患者能睡着觉，如果在减药、停药的过程当中，患者又睡不着觉了，依从性会比较差。

轻度睡眠呼吸暂停的患者通过多导睡眠监测确诊，这时我们可以选择短效的非苯二氮类药物，如唑吡坦可以解决入睡困难。如果只是患者口述有轻度的打鼾，不能作为医生选药的依据。因为有些患者口述“打鼾不重”，但多导睡眠监测显示低氧血症和鼾症都比较重，这时我们就需要小心，一定要跟患者交代清楚。

【答】我们所讲的曲唑酮的使用，并不是指入睡困难和睡眠起始困难我们就用曲唑酮治疗。睡眠起始困难和睡眠维持困难的患者首选的还是苯二氮受体激动剂。如果在减药、停药过程当中，很难减下来、停下来时或药物成瘾及依赖的时候，我们可以用曲唑酮作为减药和停药的辅助治疗，这时曲唑酮是一个不错的选择，有一定的优势。所以一定要清楚，我们在什么时间使用曲唑酮，什么时机去使用，什么时候加，什么时候减。曲唑酮在苯二氮类药物停药、戒断的时候使用，而且减药的时候我们需要尽量防止反跳性失眠，这时也可以加用曲唑酮。如果是焦虑抑郁的患者又伴有睡眠的问题，曲唑酮是一个比较好的选择。