第三节　加速康复外科在医疗质量改进中的作用与推广策略

一、加速康复外科在医疗质量改进中的作用

医疗服务不仅要达到治愈疾病的目的，还要减轻诊疗行为给病人带来的痛苦，改善病人康复的效果和愈后的生活质量^［1］。加速康复外科采取一系列优化措施，在减少机体应激反应的同时，也减轻了对患者生理和心理的伤害，提升了医疗服务的品质。例如，传统的观念认为胃肠手术前必须进行常规肠道准备，包括口服泻剂或机械性灌肠，给病人增加了很大痛苦。而在加速康复外科中，胃肠等择期手术则不需要进行常规肠道准备，这样不仅让病人免受了不必要的痛苦，也减少了液体及电解质的丢失，有利于维持水电解质的平衡。同时，循证医学证据也证明这一做法并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率。

当前，“看病难、看病贵”已经成为一个比较突出的社会问题，造成这一问题的一个重要原因是有限的医疗卫生资源与人们日益增长的医疗需求之间的严重失衡^［2］。加速康复外科在提升服务品质的前提下，不仅缩短了病人的住院时间，也减少了病人的医疗消耗。我院普通外科自2006年开始进行加速康复外科研究和实践以来，1000余例胃肠癌患者的结果显示，患者在手术后4～6天即可出院，且住院总费用也大为下降。很多乙状结肠癌病人术后3天出院，住院总费用不超过1.5万元。住院费用的降低不仅仅是因为住院时间的缩短，更重要的是因为病人的正常生理机能得到保护，使得常规用药和营养支持的费用明显减少。

加速康复外科的施行，极大地改善了病人的就医感受，实现了术后体重无明显变化、胃肠功能恢复快、生理心理创伤小的目标，使得病人的满意度大大提高。同时，加速康复外科对健康宣教也提出了很高的要求，包括让患者熟悉病区环境和医护人员，及时了解病情变化和诊疗进展，掌握手术前后的注意事项和康复锻炼方法等，这些宣教活动缓解了病人的紧张情绪，让病人在轻松的状态下接受治疗，提高了治疗的顺应性和治疗效果。与此同时，大量的健康宣教活动，客观上也增加了医患双方面对面接触的时间，促进了医患双方的沟通与交流，使得医患之间的关系更加和谐。

二、加速康复外科推广应用的障碍

加速康复外科是一个全新的外科理念，从其提出至今不过10余年。很多医务人员对这一理念还未能完全认识和理解，认为加速康复外科的大多数优化措施是围绕胃肠功能的保护与恢复来展开的，与其他专科存在一定距离，或可采取的优化措施有限。事实上，加速康复外科发展至今，已逐步应用于普通外科、骨科、妇产科、心胸外科、泌尿外科、烧伤整形科等众多学科中，它正对外科临床起着革命性的变革作用^［3］。例如，采用加速康复外科理念，肺叶切除手术术后住院时间可缩短为1～2天。目前，英国政府已开始研究如何在临床更广泛地开展加速康复外科，以更合理地利用医疗资源，提高医疗服务质量^［4］。

医学自产生以来，就离不开经验的积累，这使得医学逐渐成为一门“经验”科学。而经验很容易束缚人的思想，让人难于接受新的事物。加速康复外科采用了一系列围术期处理的优化措施，颠覆了很多传统的经验，这也使得它在短时间内难以迅速为更多的人所接受。例如，手术前12小时内禁止进食和进水是术前“常规”之一，已实施了半个多世纪。而加速康复外科认为，病人术前2小时可以自由饮水，术前6小时可以自由进食，这样可以缓解病人术前的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良感受，有利于降低应激反应，促进术后康复。但事实上，很多医务人员往往出于稳妥考虑，仍坚持按“常规”禁食、禁水。而很多病人由于传统观念的束缚，也不愿意按照加速康复外科的要求适当进食、进水，宁愿“忍饥挨饿”。

加速康复外科是一个多学科协作的过程，涉及的人员不仅包括外科医师、麻醉医师、护士、康复治疗师、营养师，也包括病人及家属，这就需要相关人员共同参与、密切配合^［5］。在推行加速康复外科理念之初，曾出现过这样的现象，医生嘱咐病人术前6小时可以自由进食，而病人开始进食时则立即被护士所制止。甚至有的麻醉医生因病人术前6小时进食，担心发生反流误吸而不愿为其实施麻醉。这一方面反映了加速康复外科理念尚未得到更广泛的普及和认同，另一方面也反映了在这一理念的推行过程中，医务人员之间的相互协同仍有欠缺，成为加速康复外科推广应用过程中一个不可忽略的障碍。

三、加速康复外科推广应用的策略

一个新的理念要转化为人们的行动，必须经历由学习认识到消化理解，再到认同接受的过程。同样，加速康复外科理念的推行也不例外。我院普通外科潜心探索6年以后，在全院组织了不同层次、面对不同人群的多种形式的宣教活动，如“南总讲堂”、巡回宣讲、专题研讨、医患互动等，让加速康复外科的理念逐渐被医务人员和患者及其家属所接受。我们还通过向全院介绍普通外科率先推行加速康复外科的病区的经验做法和所取得的成效，进一步激发了各科室开展加速康复外科的积极性。

加速康复外科能够突破各种阻碍与束缚而推广应用，坚强的领导和有效的组织是取得成功的重要前提^［6］。为此，成立了院长亲自挂帅、院士担任顾问、相关科室主任为成员的领导小组，负责加速康复外科推广应用工作的决策部署和过程督导，极大地推动了推广应用的进程。同时，还成立了由各科室骨干力量组成的协调联络组，负责加速康复外科在各科室推广应用的具体组织实施，及时沟通，解决协作中遇到的问题。协调联络组还制订了详细的教学计划，一方面积极开展组内学习交流和专题研讨，另一方面不定期到各科室组织教学活动，充分发挥协调联络组成员在各科室的辐射作用。

加速康复外科是一项系统工程，涉及诊疗活动的各个环节，且很多优化措施与传统的观念相冲突。因此，加速康复外科的推行必须循序渐进，经历一个较长的过程。我院普通外科经过深入研究和探索后，自行选择一个病区作为试点单元推行加速康复外科。在确保诊疗质量和效果的前提下，该病区将平均住院日降至5.62天。根据该病区的经验，组织全院外科系统的各科室分别指定一个医疗小组，各遴选1～2个病种进行试点，在更大范围内验证加速康复外科的适用性和可行性，并进一步完善各类外科手术围术期处理的优化措施。

从医学科学技术的发展历程来看，最大限度地降低医源伤害和保护生理机能已成为医疗活动所追求的目标。加速康复外科适应了医学发展的趋势，必然具有更广阔的发展空间^［7］。我们要准确把握医学发展的方向，采取有效的策略促进加速康复外科的推广应用。这种推广应用是在一定条件下才能够得以施行并获得成功的，那就是这一理念必须被更多的医务人员认同和接受，且相应的诊疗措施和管理机制已相对完善。经过前期的探索研究、宣教推动和组织试点后，现已将加速康复外科逐步应用到外科系统的各个领域。当然，这一理念的完全普及还需要一个较为漫长的过程，但相信它给外科治疗带来的变化将是革命性的。

参考文献

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2.王迪飞，张新平．“看病贵”的经济学原因分析．中国医院管理，2012，32（4）：12-14．

3.黎介寿．营养与加速康复外科．肠外与肠内营养，2007，14（2）：65-67．

4.江志伟，易学明，黎介寿，等．加速康复外科的优势应受到医院管理部门的重视和推广．实用医学杂志，2012，28（1）：5-7．

5.谢正勇，程黎阳．快速康复外科面临的问题及思考．实用医学杂志，2012，28（3）：502-503．

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7.程黎阳．快速康复外科的现状分析与前景展望．实用医学杂志，2012，28（1）：1-4．