第二节　加速康复外科应受到医院管理部门的重视

如何改善患者的治疗效果，减少并发症，降低医疗费用，缩短住院时间，加快床位周转，提高医疗服务质量，是医疗管理部门必须重视和思考的一个重大问题。近年来，加速康复外科这一新理念为临床外科治疗提供了一个新的模式，在一定程度上改变了目前传统外科治疗的陈旧模式，在减少医疗费用的同时，也提高了医疗服务质量，在真正意义上缩短了住院时间。

加速康复外科起源于欧洲，丹麦医生Kehlet是其先期的重要推动者。近年来，加速康复外科理念正逐渐受到外科临床的重视，已逐步应用于普通外科、骨科、妇产科、胸心外科、整形外科等多个学科中，加速康复外科正对外科临床起着革命性的变革作用。在欧洲，关于在结肠切除手术患者中应用加速康复外科，已达成了专家共识^［1］。目前，英国政府已开始研究如何在临床广泛地开展加速康复外科，以期更合理地利用医疗资源，缩短住院时间，加速床位周转，减少医疗消耗。相信不久的将来加速康复外科会成为外科临床广为应用的新理念。

一、加速康复外科的优势

加速康复外科采用了十多项有循证医学证据支持的新措施，其核心环节是减少围术期的创伤与应激反应，减少术后并发症，从而获得手术患者的快速康复。其优势主要体现在显著地缩短了住院时间、减少了术后并发症、改善了患者术后器官功能、降低了治疗费用、加快了床位的周转。目前，加速康复外科在结直肠切除手术中的应用最为成功，加速康复外科理念指导下的结直肠开腹手术患者在术后2～3d即可康复出院^［2］，其出院标准与传统标准是一样的，均达到半流饮食、无痛、肠道恢复排气等，并非是将患者转入社区医疗，而是正常的康复出院；另外，应用加速康复外科治疗的患者其体能恢复也比传统方法更为快速。下面结合其主要内容阐述加速康复外科的优势如下：

通过充分的术前教育可以减少患者的恐惧及紧张感，有利于患者更好地配合治疗。加速康复外科要求医护人员在术前对患者进行较详细的宣教，让患者熟悉病区环境，了解手术方式，知道手术前后如何进行准备及配合，在术后如何配合早期下床活动，如何进行早期喝水及进食，也让患者知道术后大概的出院时间等。通常应用加速康复外科治疗的患者出院时间都比传统方法大为提前。

术前针对有肺功能不全等的患者，强调进行心肺功能以及四肢肌肉功能的锻炼，以增加术前患者的体能贮备。针对营养不良的患者，可以通过术前的肠外或肠内营养支持来纠正其营养不良，等到营养不良纠正以后再进行手术，可以降低术后并发症的发生率。

预防性使用抗生素应该在手术开始前半小时就给予，一般使用头孢二代抗生素联合甲硝唑一次剂量，如果手术操作时间超过了4h，再增加给予一次剂量抗生素，而不是传统的方法在术后长时间地预防性使用抗生素。不需要在术前常规给予麻醉前用药如苯巴比妥钠、东莨菪碱等。针对术前有高度紧张的患者，手术前夜可以给予安定等，以利于患者的睡眠休息。

加速康复外科根据循证医学的结果认为在胃肠等择期手术中不需要常规进行肠道准备，包括不需要使用口服泻剂或进行机械性灌肠^［3］。术前不常规进行肠道准备，从而减少液体及电解质的丢失，有利于维持水电解质的平衡，并且此举并不增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率。而仅在有严重便秘或需术中进行结肠镜定位的患者中，才进行术前肠道准备。

在加速康复外科治疗中根据现代麻醉学的指南，患者术前2h可以自由进水，术前6h可以自由进食^［4］。除非存在胃肠梗阻的患者，一般患者不需要在术前长时间禁食。缩短术前禁食时间的优点是有利于减少手术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有利于患者更好地面对手术创伤应激，而且这一措施并不会增加麻醉时反流误吸的危险。加速康复外科中还强调术前口服含碳水化合物的饮品进行代谢准备，如果患者在上午进行手术，通常的护理方法是在手术的前夜8：00让患者喝含12.5%碳水化合物饮品800ml，手术日的清晨6：00再补充400ml。有研究^［5］显示此方法可以减少术后胰岛素抵抗和术后高血糖的发生率，缓解分解代谢，缩短术后的住院时间。

加速康复外科方案中在术前不需要常规放置鼻胃减压管，这不仅不会增加术后恶心、呕吐、腹胀、消化道瘘等并发症的发生率，而且还能减少鼻胃管对患者口咽部的不良刺激，减少肺部感染的风险，有利于术后恢复早期进食^［6］。术中如果发现因为气管插管时引起的胃胀气现象，可以通过细针穿刺胃腔进行抽气的方法来减压。

加速康复外科中强调使用全麻联合硬膜外麻醉，使用硬膜外麻醉及术后止痛可以减缓应激反应，充分术后止痛，可以促进术后肠麻痹的恢复^［7］。使用中胸段的硬膜外麻醉，可以抑制交感神经以减轻手术创伤引起的应激反应。全麻用药使用短半衰期的七氟醚、瑞芬太尼等，有利于患者术后快速清醒拔管，进而有利于患者术后早期活动。术后通过硬膜外导管继续使用布比卡因或罗哌卡因等药物进行止痛治疗，此类药物没有吗啡等阿片类药物引起肠麻痹的副作用，不仅可以更有效地进行术后止痛，而且不影响患者的运动功能，有利于患者术后早期下床恢复运动。通过口服非阿片类的止痛药如塞来昔布等，可以缩短术后肠麻痹的时间。术后一般使用硬膜外止痛治疗48h，此阶段需要注意硬膜外导管的无菌护理及保持导管给药的通畅。

研究^［8］表明在腹部外科手术中不常规放置腹腔引流管并不会增加术后腹腔内出血、腹腔感染等并发症的发生率及严重度，相反因为减少了腹腔引流管的不良刺激，而减少了其引起的疼痛，更方便患者在术后早期下床活动。

有研究发现，低温可以引起患者的应激反应，也可以导致患者凝血功能的异常。因此，加速康复外科强调患者的保温问题，重视吸入气体、静脉输液、腹腔冲洗液及手术室的保温等处理，针对高龄、危重患者使用保温毯等措施。

有研究^［9］发现，在术中过多输入液体，特别是含钠液体后，将导致术后肠麻痹时间的延长，不利于患者的康复。因此，加速康复外科方案术中进行控制性的输液，不过多地补充含钠的液体。因使用麻醉药物导致的低血压，首先使用缩血管药物进行治疗，而不是首选大量补液进行治疗。

研究^［10］发现，术后给予患者每天3次咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可以促进术后肠运动功能的恢复，缩短术后肠麻痹的时间。还有研究证据表明在术后的早期可以恢复进食、进水，并不需要等到肠道恢复通气再恢复进食。在结肠切除术后4h进食少量清流质，并不增加术后腹胀及恶心、呕吐的危险^［11］。只要患者胃肠可以耐受，没有腹胀、恶心、呕吐等不良反应，根据不同手术的情况逐渐增加进食的量及种类是安全的。一般在术后第1天饮水或清流质500～1000ml，术后第2天增加到1000～2000ml，一旦每天可以口服量达到生理需要量2500ml左右，就可以考虑停止静脉输液，这通常是在术后的第3、4天。

传统手术时强调患者术后早期卧床休息，而加速康复外科治疗中强调在充分止痛，尽量不使用腹腔引流管、鼻胃减压管等前提下，鼓励患者术后尽早下床活动，这有利于促进患者机体的合成代谢，减少下肢静脉血栓形成等风险。一般制定的护理计划要求，术后第1天下床活动2～4h，第2天4～6h，第3天以后为6h以上。

有研究发现，考虑到术后使用止痛药物等因素的影响，一般在术后48h就可以拔除导尿管。早期去除导尿管可以减少发生尿路感染的风险，并且增加了患者的舒适性，减少了对患者尿道的不良刺激症状。

二、医院管理部门在推进加速康复外科实施中的组织与协调作用

综合现有的循证医学证据，不难发现，践行加速康复外科理念可以显著缩短患者住院时间、减少术后并发症、改善患者术后器官功能、降低治疗费用、加快床位的周转。目前，我国正在大力开展临床路径的推广应用，而加速康复外科就是一种优化的临床路径，它优化了围术期的术前、术中及术后的全过程，可以适应于开腹手术，也适应于腹腔镜微创外科，而且比腹腔镜外科更全面地重视微创的理念。加速康复外科是对传统临床路径的一种超越，其意义会越来越受到重视。因此，医院管理部门应该把握时机，积极推进加速康复外科在临床的应用。

但是，即便加速康复外科已有较多的循证医学证据进行支持，在目前加速康复外科理念较为盛行的欧洲，研究也发现加速康复外科在临床的应用仍有很多阻力，在国内更是如此。究其原因可能是：

（1）教育不足，医护人员不知道加速康复外科的理论，或者即便知道，也未必能全面和正确理解。

（2）加速康复外科涉及对一些传统诊疗观念的更新，但是传统观念“传承百年”成为了一种习惯，且往往“深入人心”，从而影响了加速康复外科在临床的开展。

（3）加速康复外科的实施过程中牵涉到外科、麻醉、护理等多个学科的相互协作，但关于加速康复外科的多学科协作的研究目前还处于探索阶段。

（4）随着社会的发展、法制的健全、医学知识的普及以及人们素质的不断提高，患者及家属的法律意识和维权意识也不断增强。近年来，医患、护患关系比较紧张，医疗纠纷也不时出现。在这种背景下，不管是医院管理部门还是临床工作者，基本还是着重于“医疗安全第一”的理念，从而也限制了加速康复外科作为一种常规在临床广泛开展。

加速康复外科要在临床成功实施，其重要的保障措施之一就是医院管理部门的良好组织与协调。医院管理部门应该与时俱进，积极更新管理理念，把握外科学发展的主流方向，从而创新管理手段和方式。医院管理部门应积极在院内组织开展有关加速康复外科知识的学习，通过“走出去，引进来”的方式，让临床工作者前往国内外在加速康复外科领域已经取得成功经验的医疗卫生单位进行学习，或者邀请相关单位或专家到医院进行经验推荐和授课培训，帮助临床医护人员正确认识和全面理解加速康复外科理念，从而引导其更新理念。同时，医院管理部门应在充分评估加速康复外科各项措施的风险和保证患者安全的前提下，积极推广加速康复外科在临床的应用，组织和协调加速康复外科实施过程中涉及的外科、麻醉、护理等多个学科之间的协作，针对一些围术期的临床路径及诊疗常规进行新的更新与规范，针对不同的疾病制定不同的加速康复外科方案。从2006年开始，我院在普通外科的胃肠肿瘤手术患者中实施加速康复外科，目前已取得较好的成绩，术后平均住院时间从10d缩短到6d左右，平均治疗费用也大为降低^［12-13］，这与我院的医院管理部门做了大量的组织和协调工作是分不开的。

相信在不久的将来，加速康复外科这一新理念必将为广大医务人员所接受，必将为广大患者造福，也必将会有利于更有效地利用社会医疗资源，加速康复外科也为适应按效果付费（payfor-performance）的新模式提供了一种全新的解决方案。

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