第三节 加速康复外科的处理方案及临床意义
加速康复外科不仅适用于择期手术患者，也同样适用于急症的骨科、普通外科，甚至内科及重症监护患者。加速康复外科处理原则如早期肠内营养、早期活动、去除导管、患者咨询辅导等措施的应用，其无痛、无应激、无风险的临床意义是深远而重大的。
一、加速康复外科的处理方案
加速康复外科通过应用新技术可以使患者更快地康复。术前饮用碳水化合物饮品、小切口手术、尽量避免使用引流管、尽量少使用阿片类镇痛药、避免水钠过量、早期肠内进食及早期下床活动，这些措施的集成，形成了一套完整的临床路径方案，以保证患者围术期采取的加速康复外科措施具有一致性。已有的研究结果表明：加速康复外科方案一致性越高，其改善患者的临床效果越好［1］。
围术期镇痛不充分将导致患者下床活动困难、睡眠不足及产生应激反应，不合理用药也将产生不良反应。近20年来，研究者推荐多模式及尽量少使用阿片类药物的镇痛方案。施行开腹结直肠手术时，使用神经阻滞方法，例如胸段硬膜外镇痛有较多优点：可以减少脑下垂体-肾上腺皮质-交感神经系统对手术的应激反应。有研究结果显示：在大手术中使用硬膜外麻醉方法，可以降低患者手术死亡率，减少深静脉血栓、肺栓塞、输血量、肺炎及呼吸抑制等并发症；硬膜外麻醉还可减少阿片类药物的使用、减少术后恶心和呕吐、加快胃肠及肌肉功能恢复［2］。然而，由于新手术方式的出现，特别是腹腔镜结直肠手术，最佳的麻醉及镇痛的方法仍有待研究。有研究结果显示：蛛网膜下腔麻醉比硬膜外麻醉可以更有效地缩短患者术后住院时间，患者术后23h即可以出院［3］。然而也有研究结果表明：蛛网膜下腔麻醉与使用吗啡自控泵比较，虽然可以减少阿片类药物使用量，但不能缩短患者住院时间［4］。其他可以减少阿片类药物的微创镇痛方法包括腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘导管及切口局部浸润麻醉。
液体量不足会导致氧运输不足，太多则会导致水钠潴留，致使外周及肠道水肿。这两种极端情况都会损害患者的组织氧合。而目标导向性液体治疗需要监测患者每搏量以指导其静脉液体治疗。以往重症监护医师强调使用液体优化氧输量应>600ml/（min·m2），其围术期并发症发生率下降，这可能是因为足够的氧供防止了胃肠道并发症的发生。腹腔镜手术时，由于存在气腹，氧运输量减少。因此，有研究者认为氧输量>400ml/（min·m2）可以有效减少围术期并发症［5］。然而并非所有的医师都认为目标导向性液体治疗是有效的［6］。目前临床医师较为一致的观点是精细的围术期液体治疗是值得推荐的方法。术前饮碳水化合物饮品及控制性液体治疗是两个能独立改善患者预后的措施，可以降低25%的术后并发症风险，以及50%术后综合征延迟出院的风险［1］。有研究者认为：对加速康复外科临床路径执行越差则效果越不理想，反之则越好，并强调避免术后液体过量的必要性，每增加1L液体，术后并发症增加约32%，延长约24h 的住院时间［1，4］。
二、加速康复外科的临床意义
加速康复外科对患者、医疗工作者及医院管理者均有益处。患者可以更快捷地康复，能很快重回正常生活状态。对医疗工作者及医院管理者而言，患者住院时间缩短，不仅可以减少床位需要量，而且可以减少治疗费用。以往评判加速康复的主要标准是住院时间。有研究结果报道：腹腔镜结直肠切除术患者住院时间仅23h［3］。但该评价指标有一些弊端，如各医院出院标准不一致，如患者是否出院可能不完全是医疗原因。有些医疗机构使用平均住院时间比较；而有些使用中位住院时间；还可能与统计结果的误差有关，如患者中有小部分患者住院时间很长，则中位住院时间将有效地忽视该部分患者。尽管有这些缺陷，但平均或中位住院时间仍广泛地应用于临床，作为评价加速康复外科临床疗效的重要指标。然而，加速康复外科不仅能缩短住院时间，还有其他更多的益处。
加速康复外科要求患者围术期做好充分的准备，并改善围术期的处理措施，可减少患者术后50%的并发症［7］。术后并发症不仅与患者手术死亡率有关，还将影响患者长期疗效。因此，减少术后并发症是影响患者术后预后的中心环节。术后30d内并发症的发生率比术前风险、术中因素对大手术后患者最终的生存影响作用更大。已有研究结果显示：术后出现并发症患者其生存时间将减少5.6～18.4年［8］。加速康复外科中早期下床活动有助于减少肺功能不全及血栓形成等并发症。腹腔镜技术与开腹手术比较，前者可减少约一半的切口相关并发症。肠道功能的早期恢复将维护肠屏障功能，调控肠微生态，降低分解代谢及改善肌肉功能。
手术患者需经历手术应激反应如内分泌、代谢、炎性反应等改变，这些是大手术后患者是否能生存的关键。术后大量儿茶酚胺被释放、蛋白质丢失、高糖血症、全身炎症反应以及显著的免疫抑制，这些都不利于患者康复。糖皮质激素、外周阿片受体阻滞剂、术中保温及早期口服营养制剂等加速康复外科措施，可改善患者的手术应激反应。已有的研究结果表明：施行创伤较小的腹腔镜手术，同时联合加速康复外科处理方案的患者，与单独施行腹腔镜手术或施行开腹手术联合加速康复外科处理方案的患者比较，前者的免疫功能保护最佳［9］。免疫功能的保护可能有利患者长期生存，特别是术后早期对循环中肿瘤细胞的处理。这可能对恶性肿瘤患者有潜在的优势。
如果麻醉技术能显著地改善肿瘤患者预后，这将是一个重要的进步。有研究结果显示：麻醉方法与细胞免疫、NK细胞以及与肿瘤患者的预后具有相关性［10］。区域性麻醉可延长乳腺癌、前列腺癌患者的生存时间。有研究结果显示：该作用机制可能与吗啡的使用量减少（吗啡具有抑制NK细胞的活性）及减少神经内分泌应激反应有关［10］。临床随机研究中的应激反应分析也证实了该现象［9］。然而长期研究结果表明：腹部肿瘤手术时，使用硬膜外麻醉未见其延长患者无瘤生存时间［11］。因此，加速康复外科对肿瘤患者预后的影响仍有待进一步的研究结果加以证实。目前已有研究结果显示：利多卡因体外对乳腺癌细胞具有抗肿瘤作用［12］。麻醉方式及麻醉药物可能改善肿瘤患者预后，这一潜在优势可能将加速康复外科拓展应用到辅助化疗中。
加速康复外科可以使患者很快地康复并出院，减少应激反应及并发症，其长期优势可能对患者的生存时间产生影响。研究者可将加速康复外科更广泛地应用于延长患者生存时间及提高生命质量的后续研究中。髋和膝关节置换手术患者使用加速康复外科干预后，其结果显示：施行加速康复外科后可显著降低患者术后30d、90d的手术死亡率［13］。但在结直肠手术中并没有相关报道。肿瘤或非肿瘤患者施行加速康复外科处理方案后，延长患者生存时间且改善生命质量应视为加速康复外科最重要的成果。
加速康复外科已具有更广泛的作用，不仅可减少手术患者术后并发症及应激反应，而且可能促进免疫功能的恢复，进而影响患者的短期和长期生存状态。
三、加速康复外科有待于进一步挖掘的临床价值
加速康复外科的未来发展之路，其中培训、研究及进一步的转化应用最为重要。加速康复外科的有效性已被验证。结直肠手术的临床随机研究进一步的证据表明：腹腔镜手术联合加速康复外科的处理方案，其术后临床疗效较好，加速康复外科应用于开腹手术，其临床疗效也较好［14］。但该研究的局限性是加速康复外科中的部分处理措施未能得到患者较好的依从性，较难在临床开展推广。我国加速康复外科仍是个别中心的方案，还没有拓展形成全国的指南与共识。为了保证其持续性及成长性，研究者必须推动培训及教育计划，在大学及研究生阶段，也应将加速康复外科设立为考试课程、专科继续教育、甚至是职业认证考试的一部分。多学科的培训及实践，在其他许多医学领域已获得成功，同样加速康复外科领域也可以参考执行。
加速康复外科研究还需要高质量的研究证据。腹腔镜对免疫功能的保护，可转化为减少术后感染及改善肿瘤预后的关系。在老年患者中加速康复外科的研究也很少，因为老年人生理性贮备减少、合并疾病增多，这些患者更能从加速康复外科中获益。胃癌在我国高发，手术量大，后期可开展加速康复外科在胃切除术中作用的研究。
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