第二节　慢性阻塞性肺疾病

【定义】

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可防治性疾病，其气流受限多呈进展性，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。

慢阻肺是呼吸系统疾病中的常见病，患病率和病死率均居高不下。因肺功能进行性减退，患者的劳动力和生活质量受到严重影响。慢阻肺造成了巨大的社会和经济负担，预计至2020年慢阻肺将占世界疾病经济负担的第五位。

【临床表现】

一、症状

1.慢性咳嗽

间歇性咳嗽或为干咳，随病程发展终生不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

2.慢性咳痰

常为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶带血丝，清晨排痰较多。急性发作时痰量增多，伴有脓性痰。

3.气短或呼吸困难

早期在较剧烈活动时出现，以后渐进性加重，表现为劳力时加重，持续存在，是慢阻肺的标志性症状。

4.喘息和胸闷

部分患者尤其是重度或急性加重患者出现喘息。

5.其他

晚期患者有体重下降，食欲减退等。

二、体征

早期体征常无异常，随疾病进展出现以下体征：

1.视诊

胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，呈桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

2.触诊

侧语颤减弱。

3.叩诊

肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

4.听诊

两肺呼吸音减弱，呼气期延长，部分患者闻及湿性啰音和（或）干性啰音。

【辅助检查】

一、常规检查项目

胸部X线检查：慢阻肺早期胸片常无异常，后期可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对诊断特异性不高，但对与其他肺疾病的鉴别诊断具有非常重要的价值。对于明确自发性气胸、肺炎等常见并发症也有非常重要的鉴别诊断价值。

二、推荐检查项目

1.肺功能检查

肺功能检查是确诊COPD的必备条件，应用支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%确定存在持续性气流受限，即COPD。在对COPD患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。

2.胸部CT检查

CT检查见慢阻肺小气道病变的表现、肺气肿的表现及并发症的表现，但其主要临床意义在于排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。

3.血气检查

对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭类型有重要价值。

4.其他

慢阻肺合并细菌感染时，外周血白细胞增高，核左移。痰培养可查出病原菌。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等，并排除可能引起类似症状和肺功能改变的其他疾病，综合分析确定（图1-2-1）。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级临床评估和分级（表 1-2-1）。

COPD病程分期：①急性加重期：是指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状；②稳定期：是指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

二、鉴别诊断

1.支气管哮喘

青少年发病，每日症状变化大，多数呈季节性；夜间和清晨症状明显，常有过敏性鼻炎和（或）湿疹史，多数有哮喘家族史或其他过敏疾病史，气流受限可逆。

2.支气管扩张症

大量脓痰，常伴有细菌感染，可伴咯血，听诊闻及粗湿啰音，可有杵状指，X线胸片或CT显示囊状和（或）柱状支气管扩张。

3.肺结核

所有年龄均可发病，X线胸片或CT显示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变，细菌学检查（痰结核菌涂片和培养阳性）可确诊。

4.闭塞性细支气管炎

发病年龄较轻，一般无吸烟史，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT片示在呼气相低密度影。

5.弥漫性泛细支气管炎

大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均伴有慢性鼻窦炎，X线胸片和高分辨CT示弥漫性小叶中央型结节影和过度充气征。

6.支气管肺癌

刺激性咳嗽、咳痰，可伴痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部X线片及CT发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查及肺活检，有助于明确诊断。

【处理方案】

一、稳定期治疗

1.非药物治疗

（1）教育和劝导患者戒烟并避免暴露于二手烟，戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降。

（2）因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

（3）使患者了解COPD的基础知识，学会自我控制疾病的要点和方法。

（4）使患者知晓何时应往医院就诊。

（5）与社区医生保持联系，社区医生定期进行随访管理。

2.药物治疗

（1）支气管扩张剂：

是控制症状的主要措施，依据患者病情严重程度选用。

1） β2肾上腺素受体激动剂：短效制剂如沙丁胺醇气雾剂每次100～200μg（1～2喷），定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。长效β2肾上腺素受体激动剂有沙美特罗、福莫特罗等每日仅需吸入2次。

2）抗胆碱能药：短效制剂如异丙托溴铵气雾剂定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时，每次40～80μg，每天3～4次。长效抗胆碱能药有噻托溴铵，选择性作用于M1、M3受体，每次吸入 18μg，每天一次。

3）茶碱类药：茶碱缓释或控释片0.2g，每12小时1次；氨茶碱0.1g，每日3次。

（2）糖皮质激素：

对高风险患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。

（3）祛痰药：

对痰不易咳出者应用。常用药物有盐酸氨溴索30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸0.2g，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。

（4）中医治疗：

某些中药具有调理机体状况的作用，可辨证施治。COPD发病多表现为咳、痰、喘、胀、肿、紫（发绀）等主要症状，属于中医学中的“咳嗽”、“哮证”、“喘证”、“肺胀”等病范畴。中医中药治疗COPD需要根据不同个体进行辨证论治。

3.长期家庭氧疗（LTOT）

对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期氧疗（每天>15小时）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。使用LTOT的指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症；②PaO2 55～60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。常用鼻导管吸氧，氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间10～15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。

4.康复治疗

无论处于疾病哪一期的患者均可以从运动训练中获益，可以改善其运动耐量，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续。如果患者能够在家里继续运动训练，那么将会保持比康复前更好的状态。

（1）适应证：

康复治疗适用于中度以上COPD患者。

（2）康复方法：

①呼吸生理治疗，包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；②肌肉训练，包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等；③科学的营养支持；④加强健康教育。

（3）康复时间：

一次有效的康复计划至少应该持续6周以上，持续的时间越长效果越明显。

二、急性加重期治疗

慢阻肺急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增多，或咳黄痰，或需要改变用药方案。

1.确定急性加重期原因（最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染）及病情严重程度，根据病情严重程度决定基层机构治疗或转诊上级医院治疗。

2.支气管扩张剂　药物同稳定期。有喘息者给予较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵 250～500μg，通过小型雾化器缓解症状。

3.低流量吸氧　发生低氧血症者鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸入的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）。常吸入氧浓度为28%～30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

4.抗生素　当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌及其药物敏感情况积极选用抗生素治疗。门诊用阿莫西林克拉维酸、头孢唑肟0.25g每日3次、头孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.5g每日1次、莫西沙星0.4g每日1次；较重者用第三代头孢菌素，如头孢曲松钠2.0g加于生理盐水中静脉滴注，每日1次。需要住院患者应转诊到上级医院治疗。

5.糖皮质激素　急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg/d，每日一次。连续5～7天。

6.祛痰剂　溴己新8～16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次，酌情选用。

三、转诊指征

1.社区医院转诊上级医院

①COPD急性加重患者，应尽早转诊；②COPD急性加重伴有严重并发症患者，应尽早转诊；③有严重伴随疾病的患者；④初始治疗方案失败的患者；⑤高龄AECOPD的患者；⑥诊断不明确的患者。

2.社区医院转诊上级医院

经过正规抗感染等治疗，病情稳定、症状缓解。

【预防】

一、一般人群

1.普及防病知识，积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染；戒烟是预防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止慢阻肺的发生和发展。

2.宣传健康生活方式，避免生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染。

3.避免室外空气污染加重肺部可吸入颗粒的累积。

4.科学地进行体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力，可帮助改善机体一般状况。

二、高危人群

1.定期进行健康普查，早期发现和早期干预。

2.对慢阻肺高危人群应定期进行肺功能监测，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，尽可能早期发现慢阻肺并及时予以干预。

3.积极控制危险因素。

三、患病人群

1.戒烟是预防慢阻肺最重要的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有助于防止慢阻肺的发生和发展。

2.流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、细菌溶解物、卡介菌多糖核酸等对防止慢阻肺患者反复感染可能有益。

3.增加COPD患者对医生提供的各项防控措施良好的依从性，使患者FEV1每年下降幅度减少（每年≤50ml）。

（梁永华　庞伦祥　编写，王留义　审校）