- 全科常见慢性病诊疗手册
- 任菁菁
- 2344字
- 2020-08-28 07:45:49
第一章 呼吸系统
第一节 慢性支气管炎
【定义】
慢性支气管炎(chronic bronchitis)简称慢支,是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,临床上以咳嗽、咳痰为主要症状。
【临床表现】
一、症状
起病缓慢,病程较长,常因反复急性发作而加重病情。主要症状为咳嗽、咳痰,或伴有喘息。急性加重指咳嗽、咳痰、喘息等症状加重,其主要原因是呼吸道感染,病原体主要有病毒、细菌、支原体和衣原体等。
1.咳嗽
以晨间咳嗽为主,睡眠时阵发性咳嗽排痰。
2.咳痰
以白色黏液和浆液泡沫性痰为主,偶带血。清晨排痰较多,起床后或体位变动可刺激排痰。
3.喘息或气急
喘息明显者常称喘息性支气管炎,部分可伴支气管哮喘;若伴肺气肿可表现劳力或活动后气急。
二、体征
慢性支气管炎早期一般无明显异常体征;急性发作时在背部或双肺底闻及干、湿性啰音,咳嗽后减少或消失。如伴有哮喘可闻及广泛哮鸣音伴呼气期延长。
【辅助检查】
一、常规项目检查
1.X线检查
早期常无异常。反复发作者可表现为肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,以双下肺野明显。
2.血液检查
细菌感染时可出现白细胞总数和(或)中性粒细胞增高。
二、推荐项目检查
1.呼吸功能检查
早期常无异常。如有小气道阻塞时,最大呼气流速-容量曲线在75%和50%肺容量时流量明显降低,当使用支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积(FEV1)占用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<70%提示已发展为慢性阻塞性肺气肿。
2.痰液检查
可培养出致病菌;涂片可以发现革兰阳性菌或革兰阴性菌,或大量破坏的白细胞和杯状细胞。
【诊断和鉴别诊断】
一、诊断
慢性支气管炎的诊断主要依据临床症状来判别,诊断标准如下:
1.依据咳嗽、咳痰,或伴有喘息,每年发病持续3个月,连续2年或2年以上。
2.排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。
二、鉴别诊断
1.支气管哮喘
部分哮喘患者以刺激性咳嗽为特征,灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽,常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效,支气管激发试验阳性。
2.嗜酸粒细胞性支气管炎
临床症状类似,X线检查无明显改变或肺纹理增加,支气管激发试验多阴性,临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加(≥3%)可以诊断。
3.肺结核
常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。
4.支气管肺癌
多数有数年吸烟史,顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史,近期咳嗽性质发生改变,常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎,经抗生素治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查可明确诊断。
5.特发性肺纤维化
临床经过多缓慢,开始仅有咳嗽、咳痰,偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音(Velcro啰音)。血气分析示动脉血氧分压降低,而二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT检查有助诊断。
6.支气管扩张
典型者表现为反复大量咳脓痰或反复咯血。X线检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。
7.其他引起慢性咳嗽的疾病
慢性咽炎、上气道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病(如二尖瓣狭窄)等均有其各自的特点。
【处理方案】
一、治疗
(一)急性加重期的治疗
1.药物治疗
(1)控制感染:
依据患者所在地常见病原菌经验性地选用抗生素,一般口服,病情严重时静脉给药。如左氧氟沙星0.5g,每日1次;罗红霉素0.3g,每日2次;阿莫西林2~4g/d,分2~4次口服;头孢呋辛1.0g/d,分2次口服;复方磺胺甲唑(SMZ-co),每次2片,每日2次。如果能培养出致病菌,按药物敏感试验结果选用抗生素。
(2)镇咳祛痰:
试用复方甘草合剂10ml,每日3次;或复方氯化铵合剂10ml,每日3次;或溴己新8~16mg,每日3次;或盐酸氨溴索30mg,每日3次;或桃金娘油0.3g,每日3次。干咳为主者用镇咳药物,如右美沙芬或其合剂等。
(3)平喘:
有气喘者用支气管扩张剂,如氨茶碱0.1g,每日3次,或用茶碱控释剂(缓释剂)0.1g,每日1次;或β受体激动剂吸入。
2.必要时低流量供氧
3.中医中药治疗
4.对症治疗
(二)缓解期治疗
1.非药物干预
(1)戒烟,避免吸入有害气体和其他有害颗粒。
(2)增强体质,预防感冒。
2.药物干预
(1)反复呼吸道感染者用免疫调节剂或中医中药,如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。
(2)中医中药运用:①中药汤剂使用;②中医外治如针灸、敷贴等。
二、转诊指征
1.社区医院转诊上级医院
①慢性支气管炎经社区正规治疗无明显好转,病情症状加重者;②原发病症状加重并出现并发症者。
2.上级医院转诊社区医院
经过正规抗感染等治疗,病情稳定、症状缓解。
【预防】
一、一般人群
1.注重预防感冒
建议加强耐寒锻炼,坚持用冷水洗脸,能增强机体御寒能力,对预防感冒的发生有良好的预防作用。
2.保持良好的居室环境
①居室安静,卫生清洁;②避免烟尘污染,注意空气流通,保持空气新鲜;③有适宜的温度和湿度,最好温度控制在16~20℃之间,相对湿度在45%左右;④特别注意不要在室内养宠物。
二、高危人群
1.定期社区筛查,常规体检,例如血常规、胸片等。
2.积极控制危险因素:如戒烟,避免吸入有害气体和其他有害颗粒等。
三、患病人群
1.积极治疗原发病。
2.注重预防感冒
感冒是引起慢性支气管炎急性发作的重要因素。慢性支气管炎患者在感冒后,90%以上可引起急性发作,因而预防感冒显得非常重要。
3.乐观的情绪
面对慢性支气管炎,患者要有乐观情绪。避免紧张、焦虑、忧郁等不良因素的刺激,树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,促进疾病的康复。
4.绝对戒烟
香烟的烟雾能使支气管上皮受损,纤毛脱落,导致支气管的防御功能降低,加重呼吸道感染,诱发急性发作。
5.适当锻炼
体育锻炼能增强体质,提高机体免疫力和对气候变化的适应力。锻炼强度因人而异,以患者不感劳累为宜,教会患者做呼吸操、扩胸运动、腹式呼吸等多种运动方法。
6.科学调理饮食
饮食以清淡、温和为宜,多吃富含维生素及优质蛋白的食物,如鱼肉、鸡鸭、禽蛋、豆制品、新鲜蔬菜、水果、干果等。
(梁永华 庞伦祥 编写,王留义 审校)