1　进展期胆管癌治疗的小细节：关于亚影像学转移和T形管造影的思索

【导读】

进展期胆管癌的诊疗策略是一个复杂的问题，需要融合外科学、肿瘤生物学及影像学等多学科的最新进展和知识。手术治疗是获得长期生存的唯一方法，不过并非所有患者都能接受根治手术，除了手术中的策略和技巧外，胆管癌诊治有很多小细节，值得我们去思索。

【病例简介】

患者，女性，54岁，因“尿色偏黄1月余，体检发现肝脏肿物1周”入院。

患者1月余前无明显诱因下出现尿色偏黄，无腹痛腹胀等不适，患者于1周前至社区医院就诊，查B超示右肝内近肝门部占位，患者遂至我院就诊。CT增强（图1）示：右肝近肝门部占位，考虑胆管源性肿瘤可能性大，同时有肝内胆管扩张。

体格检查：神清，精神可，皮肤巩膜略有黄染，腹软，无压痛及反跳痛，无曲张静脉，双下肢无水肿。

实验室检查：TBil 57.0μmol/L，DBil32.5μmol/L，ALT 350U/L，AST 149U/L，γ-GT 470U/L，AKT 1562IU/L。

肿瘤标志物：CA19-9>2000U/L，其他肿瘤标志物CEA、CA-125等均正常。

初步诊断：梗阻性黄疸：肝内胆管癌

【临床决策分析】

（一）手术指征

根据病史、实验室检查，结合影像学检查，诊断首先考虑肝内胆管癌。与高年资放射科医生充分交流读片，基于本中心高分辨率CT（36排，层厚2mm），重建后分析考虑肿瘤未累及左肝管，可考虑尝试行右三叶切除+胆肠吻合术，争取获得R0根治。

（二）临床决策

患者肿瘤直径大，CA19-9升高明显，是否可能存在亚影像学水平转移？是否需要先行腹腔镜探查了解有无腹腔内转移？术前和患者家属充分沟通，建议可考虑腹腔镜探查或PET-CT排除亚影像学改变。患者家属仍然要求直接开腹手术，力求根治。

【治疗过程】

手术过程：

术中发现 肿块主要位于右半肝，质硬，界欠清，累及左右肝管汇合部及右肝管；肝门部可及多发肿大淋巴结，仔细探查肝脏表面有多发白色结节，质硬，术中冷冻病理示：“腺癌”，根据AJCC分期为Ⅳb期。考虑肿瘤肝内多发转移，无切除指征，但仍需解除胆管梗阻，遂行胆囊切除+胆总管切开探查+T形管引流术，T形管短臂放置入右肝管内。

【术后情况及并发症处理】

（一）术后情况

术后患者恢复可，2周后出院。

术后2个月：患者至我院复诊，自诉T形管引流量减少。

门诊行T形管造影：造影见肝内胆管显影，有扩张，呈藤蔓状改变，考虑和肿瘤侵犯有关，造影剂可顺利流入十二指肠（图2）。但在造影过程中，经T形管推注造影剂时阻力较大（使用碘海醇）。

造影后患者感右上腹不适，嘱留观2小时，症状缓解后离院回家。

（二）并发症

当天晚上患者出现高热，体温40℃，伴畏寒寒战，皮肤眼白发黄，自服退热药后无缓解，遂至我院急诊，急查血白细胞：15.3×109/L，中性粒细胞比例75.9%，TBil378.2μmol/L，DBil304.8μmol/L。

诊断考虑急性胆管炎，在予抗感染等处理后，患者情况仍未改善且有加重，出现气急症状，完善血气提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，伴心率增快，120bpm左右，血压降低，为85/60mmHg，考虑感染性休克。

（三）治疗措施

（1）收住ICU；

（2）紧急气管插管；

（3）多巴胺联合去甲肾上腺素维持血压；

（4）替考拉宁联合亚胺培南西司他丁抗感染，同时使用乌司他丁抑制炎症反应；

（5）其他抑酸、护胃、护肝等对症治疗，密切监测血电解质变化，必要时CRRT；

（6）行B超引导下经皮经肝胆管穿刺引流+肝包裹性积液引流术。

【预后】

患者经积极治疗5天后拔除气管插管，转普通病房，半月余出院，3月后因肿瘤进展去世。

【经验与体会】

（一）是否所有的进展期胆管癌扩大切除都有意义？

诚然，力争R0根治切除是肝胆外科医生的责任，但并不是所有的进展期胆管癌患者都能从所谓的扩大R0切除中获益。根据2015版的NCCN指南，对于第二站淋巴结转移（N2）以及远处转移（M1，腹膜，肝脏表面，肝内多发等）的患者属于Ⅳb期，扩大切除手术不但无益于预后，还会增加并发症发生率及围术期死亡率。

（二）什么样的患者应当考虑亚影像学改变？

亚影像学水平转移（sub-radiographic metastasis）指的是一些散在腹膜和肝脏表面的微小转移灶，多在0.5cm以下，即使采用高分辨率的影像学检查也无法在术前有效发现。在肝癌、胃癌中少见，但在胰腺癌、胆管癌中较常见。

对于发现胆管癌亚影像学水平转移灶的最佳方法尚存在争议，本中心曾与印度的Agarwal医生在Annals of Surgery杂志上有过讨论（PMID：24670861、24770448），但腹腔镜探查、PET-CT等可以避免“大切口做活检”的方法应当予以重视。

（三）什么样的患者做T形管造影应当谨慎？

“有疑问，放T形管”是多年来肝胆外科医生的信条之一，虽然近20年来该理念不断受到挑战。但T形管在肝胆外科的应用仍然非常广泛。

T形管造影往往由低年资医生进行，T形管造影后出现一过性寒战发热等并不罕见，但发展到感染性休克的程度非常少见。对于T形管造影中有“通而不畅”情况的应当非常警惕，造影压力不能太高，如出现急性胆管炎症状必须早期积极处理。所谓细节决定成败，应非常重视。

【小结】

对于晚期胆管肿瘤的患者，手术可能未必能从根本上改变预后，但我们对细节的考量和思索可以提高患者的生活质量。因此，我们必须把细节做得更好！

（撰稿人　梁霄）

【专家述评】

浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长，医学博士，教授（主任医师）、博士生导师，国家“万人计划”科技创新领军人才，国务院学位委员会临床医学组委员，浙江省政协副主席，民进浙江省委员会主委，全国政协委员。美国外科学院委员（FACS）、中华医学会外科分会常委、中华医学会外科分会肝脏外科学组副组长、中华医学会浙江省器官移植学会委员、浙江省医学会微创外科学分会主委、浙江省医学会外科学分会副主任委员、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、浙江省抗癌协会肝胆胰癌肿专业委员会副主任委员、亚洲内视镜外科学会委员（ELSA）、卫生部有突出贡献中青年专家、教育部长江学者特聘教授、委员、浙江省抗癌协会肝胆胰癌肿专业委员会副主任委员。蔡秀军教授长期以来致力于肝胆胰脾外科和微创外科，熟练掌握腹腔镜技术，尤其是腹腔镜技术在复杂肝胆胰脾疾病的疾病诊治中的应用更为得心应手，是国内、外知名的外科专家。擅长肝脏巨大肿瘤、复发性肝胆肿瘤、复杂肝胆道结石、胰腺恶性肿瘤及胃肠道肿瘤等疾病的诊断及治疗，已治疗了百余例国内大医院认为无法切除的肝脏、后腹膜巨大肿瘤，均取得了良好的治疗效果。

蔡秀军　教　授

目前国际上对于胆管癌的诊治仍缺乏高水平的循证学证据，加之不同医疗机构之间的诊治水平存在差异，从而使得胆管癌患者的预后不尽相同。胆管癌的临床症状主要包括黄疸（84%～90%）、体重下降（35%）、右上腹不适（30%）、恶心呕吐（12%～25%）、发热（10%）等，如本例患者出现黄疸表现从而就诊明确诊断，然而，遗憾的是大多数患者在疾病早期并没有相应临床症状出现。非侵入性超声及血液检查通常作为胆管癌诊断的首选检查，进一步的检查措施还包括CT、MRI、ERCP、PET-CT、EUS等。不过，对于一些散在分布于腹膜或脏器表面的微小转移灶（直径0.5cm以下），在术前很难通过影像学检查来发现，即文中所描述的亚影像学水平转移。现阶段的观点认为当存在远处转移，包括肝脏、肺、骨、腹膜和远处淋巴结（腹主动脉）转移应视为手术切除禁忌证，而亚影像学水平转移的存在影响了治疗方案的选择及效果。腹腔镜探查、PET-CT等在一定程度上可以帮助诊断胆管癌亚影像学水平转移灶。

国内外有超过10余个关于胆管癌的临床指南或专家共识，其中对腹腔镜探查大多是B类推荐。本例患者术前曾讲明腹腔镜探查术的优缺点，但患者及家属仍选择直接开腹手术，术中发现肝表面多发转移，无根治性手术可能，故最终采取胆管内引流姑息手术。随着现代医学影像学的快速发展，腹腔镜探查似乎越来越被无创检查手段所替代，但对于胆管癌亚影像学的腹部播散转移，腹腔镜探查仍有很积极的意义。试想，如果该患者选择腹腔镜探查，后改行经皮经肝胆管外引流或胆管内支架置入术，患者术后生活质量会有所提高。

急性胆管炎被认为是胆管引流术后发热最常见的病因，而胆管造影则是主要诱因之一。T形管造影后畏寒发热、腹痛腹胀等主要是由于毛细胆管炎和造影剂的毒性反应等引起。毛细胆管炎的发生与造影剂（浓度过高）对胆管壁的刺激、造影过程中推注造影剂压力过大或压力不均等有关。该患者术后门诊行T形管造影后出现发热、黄疸等症状，后出现休克情况，病情进展快，考虑急性重症胆管炎，给予经皮经肝肝内胆管穿刺引流并积极抗感染、抗休克等治疗后病情缓解。临床工作中，T形管造影多由低年资住院医师操作，由于经验不足，有时未意识到患者肿瘤进展引起T形管受压的征象。T形管受压可形成“单向活瓣”，造影剂进入肝内胆管后不能充分流出体外或流入肠道内，大大增加了发生胆管感染发生的可能性。虽然该病例在出现胆管炎、感染性休克表现后，采取的治疗方案及时有效，但在以后的临床工作中，对于该类临床操作仍应引起重视，做到慎之又慎。

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