第一篇　肝胆外科

引　言

肝胆疾病谱广，涵盖结石、肿瘤、炎症、创伤、先天性畸形和寄生虫等多种类型，大部分需要手术解决。由于肝胆解剖位置的特殊性、病理生理的复杂性、疾病的侵袭性和疾病性质的不确定性，导致肝胆手术具有术式繁多、手术难度大、风险大、变化性大和并发症多等特点。

自1888年首例成功的肝切除术、1882年首例胆囊切除术以来，随着外科器械的进步、外科理念的更新，围术期支持与评估体系的不断完善，手术难度越来越大，手术禁区不断被突破，手术微创化趋势越来越明显。但手术并发症发生率与围术期死亡率较高仍是制约肝胆外科发展的重要瓶颈，如腹腔镜胆囊切除术中的胆管损伤发生率达0.37%～0.6%。肝胆手术并发症种类繁多，包括出血、胆漏、胃瘫、腹腔积液、腹腔感染、消化道出血等，并发症处置不及时，常造成严重的后果。因此提高手术精确度、减少并发症是提高肝胆疾病疗效的关键。

随着外科由传统外科进入精准外科、由经典外科进入微创外科时代，贯彻精准外科理念是降低手术并发症的有效环节。对于每一例手术病人都要做到精确的术前评估、精密的手术规划、精细的手术操作和精良的手术管理。重视围术期的评估、准备与管理是降低手术并发症的基础性环节。术前评估应充分、细致和全面。应在临床诊疗指南的指引下，根据患者的影像学特点、疾病的严重程度和患者全身状况，制订个体化的手术方案，合理规划手术范围和手术路径，预估术中可能出现的困难情况并做出预案，以减少手术的盲目性。术中精细操作是减少手术并发症的决定性环节，术中应遵循“精细解剖、逐层递进、完整切除”的原则。尤其是通过精准手术减少术中出血能大大降低术后并发症的发生。术后的精良管理是保证手术安全性的延伸环节。并发症的及时诊断与正确处置是提高手术疗效、降低围术期死亡率的关键。并发症的处置要做到“早诊、早治、预防为主”，术中要预判可能发生的并发症，并作相应的干预措施，如胆漏可能会引起胃瘫，术中可预防性放置空肠营养管。肝胆手术的并发症不可避免，但有效管控可以让并发症由大变小，危害降到最低。

《普通外科围术期管理及并发症处理经典病例解析》一书，针对肝胆手术的一些常见与复杂并发症，以病例为导向，充分阐述并发症的预防、诊断与处理的思路与举措，从点到面，从个体到整体，从中找出普遍规律，有助于提高对肝胆手术并发症发生的预见性、诊断的准确性和处理的合理性。做好肝胆手术是需要有“精益求精，至善至美的”工匠精神的，只有将每一例手术当成艺术品对待，才能减少手术并发症，最终使手术对患者获益。

上海交通大学医学院附属仁济医院

王坚

2016年10月