第三节　创伤愈合

创伤愈合（wound healing）是机械性外力因素造成皮肤、骨骼等组织连续性中断后的愈合过程，表现为各种组织再生、肉芽组织和瘢痕组织形成等一系列复杂而有序的过程。

一、皮肤创伤愈合

（一）皮肤创伤愈合的基本过程

轻度皮肤创伤为表皮及皮下组织受损，可通过上皮再生愈合。重者累及肌肉、神经、肌腱等，并可出现与外界相通的伤口。以皮肤手术切口为例，创伤愈合的基本过程主要经历以下几个阶段：

1.伤口的早期变化

创伤后组织变性坏死，血管断裂出血，数小时内局部出现充血、浆液渗出，随后中性粒细胞（创伤后1天）和巨噬细胞（创伤后2～3天）游出，局部表现出红肿。炎症有抗感染、去除坏死组织和血凝块的作用，利于日后的修复过程。渗出物中的血浆纤维蛋白和血细胞凝块结成痂皮，具有保护和连接伤口的作用，同时为各种受损细胞的再生、修复和迁徙提供支架。

2.创口收缩

损伤后2～3天，创口边缘皮肤及皮下组织向创口中心收缩使创面减小，在损伤后14天左右终止创口收缩。创口收缩主要由伤口周边肌成纤维细胞的牵拉和创口处肉芽组织水分流失所致，与胶原纤维的形成无关，因为伤口收缩的时间与肌成纤维细胞增生的时间一致。5-羟色胺、血管紧张素及去甲肾上腺素可促进伤口收缩；肾上腺皮质类固醇及平滑肌拮抗药物则可抑制伤口收缩。植皮也可使创口收缩停止，延缓创口愈合。

3.肉芽组织和瘢痕形成

损伤后2～3天，肉芽组织开始从创口底部及边缘长出，向创口中心的纤维蛋白和血凝块内伸入，机化血凝块及坏死组织并填平伤口。新生毛细血管约每日延长0.1～0.6mm，多垂直创面方向生长，并呈袢状弯曲。肉芽组织形成的大小和速度主要取决于组织所受创伤和发生炎症的程度。肉芽组织中没有神经，故触之无感觉。第3～5天起，成纤维细胞开始产生胶原，其后1周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐缓慢下来，至创伤后1个月形成瘢痕组织。瘢痕中的胶原纤维因局部张力作用，最终与皮肤表面平行。

4.表皮及其他组织再生

创口边缘基底细胞在创伤后第2天开始分裂增殖，向创口中心迁徙，形成单层上皮，覆盖于肉芽组织表面。增生的细胞彼此相遇时，则停止迁徙，并增生、分化为复层鳞状上皮。健康肉芽组织为表皮再生提供结构基础、营养和生长因子。当存在异物或感染时，肉芽组织生长不良，则不能填平创口，表皮再生会受到阻碍。若创口直径超过20cm，需植皮才可覆盖创面。毛囊、汗腺、皮脂腺等皮肤附属器损伤后不易再生，多由瘢痕组织纤维性修复。皮肤创伤愈合的基本过程总结于表2-2。

（二）皮肤创伤愈合的类型

根据创面的大小、深度及有无感染等，可将皮肤创伤愈合分为一期愈合、二期愈合和痂下愈合等（图 2-9）。

1.一期愈合（healing by first intention）

见于组织缺损小、出血和渗出物少、创缘整齐、对合严密且无感染的创口，如无菌手术的皮肤切口。创伤后血液及渗出物先将创口覆盖，2～3天后肉芽组织开始从创口两边向中心部位长入，随后表皮再生覆盖于肉芽组织之上，创口逐渐收缩减小。第5～6天创口处出现胶原纤维连接，故术后第5～7天可拆除手术缝线，但此时创口连接强度只有正常皮肤强度的10%。1～2个月后组织水肿吸收，血管减少，胶原纤维增多并可发生玻璃样变，创伤处逐渐形成白色线状瘢痕，其拉力强度仍仅达正常皮肤的80%。一期愈合时间短，形成瘢痕少，抗拉力强度大。

2.二期愈合（healing by second intention）

二期愈合的基本过程与一期愈合相似，但因组织损伤范围较大，创面边缘不整齐，炎症渗出物较多，对合欠紧密齐整，故产生的瘢痕相对较大、伤口收缩明显、修复需时明显延长。对于有可能发生二期愈合的创伤，临床上应首先清除坏死物和异物，控制感染和炎症，加强创口对合（如修剪创口、手术缝线连接），使原本二期愈合的创口积极向一期愈合转化。

3.痂下愈合（healing under scar）

痂下愈合是伤口表面血液、渗出物及坏死组织干燥后形成硬痂下的愈合过程。在表皮开始再生前，须先将痂皮溶解才能覆盖创面，因此，痂下愈合所需时间较长。表皮再生完成后，痂皮即会脱落。由于痂皮干燥坚硬，对细菌生长不利，可遮盖受损部位组织，对伤口有一定的保护作用；但痂下渗出物较多或已有细菌感染时，痂皮影响渗出物的排出，反而不利于愈合。

二、骨折愈合

骨骼完整性或连续性的中断称为骨折（bone fracture），可分为外伤性骨折和病理性骨折两类，病理性骨折多基于之前存在骨病变部位。骨的再生能力较强，复位对合良好的骨折数月内可完全愈合，恢复骨的正常结构和功能。

（一）骨折愈合的基本过程

骨折的愈合大致可分以下四个阶段（图2-10）：

1.血肿形成

骨组织和骨髓均血管丰富，骨折后断端及其周围组织常易出血形成血肿，数小时后凝固。1～2天后毛细血管内皮细胞和成纤维细胞开始长入血肿，同时伴有炎细胞浸润。若骨折导致滋养血管断裂，骨皮质和骨髓质可发生缺血性坏死。骨组织坏死范围较小时，可被周围的破骨细胞吸收，但骨组织损伤较大时，则形成游离死骨片。

2.纤维性骨痂形成

骨折后2～3天，肉芽组织逐渐机化血肿，继而纤维化，形成纤维性骨痂（暂时性骨痂），骨折局部呈梭形肿胀。肉芽组织中的成纤维细胞主要来源于骨外膜及骨内膜的未分化细胞，一周后成纤维细胞逐渐分化为成软骨细胞和成骨细胞，约2～3周后可形成不规则的透明软骨小岛和骨小梁。纤维性骨痂内软骨形成过多会延缓骨折愈合。

3.骨性骨痂形成

从纤维性骨痂中的成纤维细胞逐渐转分化形成的成骨细胞开始分泌胶原蛋白和骨基质，构成类骨组织，随后钙盐在类骨基质中沉积，类骨骨痂转变为骨性骨痂，称之为编织骨。纤维性骨痂中的软骨组织也可经软骨化骨形成骨性骨痂。此过程约需4～8周。

4.骨痂改建重塑

由于编织骨结构致密度不够，骨小梁排列紊乱，达不到正常骨功能的需要。在成骨细胞形成骨质和破骨细胞吸收骨质的共同协调作用下，骨小梁排列和骨皮质、骨髓腔的关系得以重塑，将新生的编织骨改建为成熟的板层骨，逐渐恢复正常骨的外形和力学结构。

（二）影响骨折愈合的因素

凡上述影响创伤愈合的全身和局部因素都会影响骨折愈合。此外还应注意影响骨折愈合的特殊因素。

1.正确复位

及时、正确复位骨折断端，防止错位或有其他异物及软组织嵌塞入骨折处是骨折愈合的必要前提条件。

2.妥当固定

骨折断端即使已经正确复位，由于肌肉活动仍可错位，应适时、牢靠、准确地固定骨折断端，如采用石膏、小夹板或髓腔钢针固定等。骨折两端的活动不仅会引起疼痛、形成骨不连接和假关节，还会因新骨形成过多而产生赘生骨痂，妨碍骨的重建。通常需固定至骨性骨痂形成后。

3.功能恢复

尽早进行全身和局部的功能锻炼，保证良好的局部血液循环。长期制动会影响骨折愈合的速度与质量，甚至可能造成肌肉的失用性萎缩、关节强直等不利后果。在不影响局部固定的情况下，骨折患者应尽早离床活动。不可离床者则应进行局部功能锻炼。