PET/CT在鼻咽癌中的应用

区晓敏　胡超苏

复旦大学附属肿瘤医院

鼻咽癌是中国南方和东南亚高发的恶性肿瘤［1］。由于鼻咽癌独特的解剖学位置以及对放疗的敏感性，主要的治疗手段是放射治疗。影像学检查对准确的诊断和精确的靶区勾画十分重要。正电子发射体层成像（positron emission tomography/ computed tomography，PET/CT）尤其是18F-fluorodeoxyglucose （18F-FDG）PET/CT），在多种实体肿瘤中得到了广泛的应用。PET/CT具有两种模式的检测能力，能直接进行图像融合，既可获得较细致的解剖学信息，又可通过FDG的高摄取来定位病灶。近年来越来越多研究显示，PET/CT在鼻咽癌的分期、疗效评价、诊断残留或复发以及预后方面同样具有较大的临床应用价值。

初始分期

准确的分期对于制定鼻咽癌的治疗计划、勾画放疗靶区都有十分重要的意义。MRI有出色的软组织分辨率，能清晰地显示鼻咽肿瘤的局部侵犯，颅底骨质受累以及颅内侵犯。相比而言，18F-FDG PET/CT对局部侵犯的分辨能力不如MRI，尤其在显示咽旁侵犯、颅底骨质受累以及颅内病灶。18F-FDG PET/CT只能发现50%左右的咽旁侵犯［2］，诊断42.7%的颅内侵犯［3］，与MRI相比，仅根据18F-FDG PET/CT进行分期会导致约22.5%~50%的病例T分期降期［2，4］。再者，对于体积小于1ml的病灶，FDG可能无明显浓聚，这使18F-FDG PET/CT可能会漏诊早期的鼻咽癌病灶。

鼻咽癌中咽后淋巴结转移十分常见，72%的鼻咽癌病例中可发现咽后淋巴结的转移［5］。传统而言，咽后淋巴结转移的影像学诊断是基于淋巴结的横断位的最大短径，中央坏死或包膜外侵犯。Mancuso［6］等报道，青少年中咽后淋巴结短径为5~8mm，成年人中咽后淋巴结短径为3~5mm。Lam［7］等报道，在中国人群中正常咽后淋巴结横断位的短径不超过4mm。鉴于此，学者提出咽后淋巴结短径超过4~5mm作为转移的诊断标准［5，7］。Tang ［8］等比较了MRI和PET/CT对于咽后淋巴结的诊断价值，MRI的诊断率明显高于PET/CT（44.8% vs. 24.1%，P<0.001）。值得注意的是，PET/CT的SUVmax 与咽后淋巴结的短径密切相关。在短径<10mm的咽后淋巴结中，只有5.8%的淋巴结SUVmax大于2.5；在短径≥10mm的咽后淋巴结中，这一比例升高至88.2%。因此，PET/CT 在诊断咽后淋巴结受累方面，尤其是短径<10mm的咽后淋巴结淋巴结，其敏感性不如MRI［2，4］；再者，当原发灶较大并与咽后淋巴结融合时，PET/CT也较难诊断咽后淋巴结的转移［4］。

鼻咽癌非常容易发生颈部淋巴结转移，约60%~88.1%的患者首诊时有颈部淋巴结转移［5，9-11］。MRI诊断颈部淋巴结转移主要基于淋巴结大小，中央坏死和包膜外侵犯。在诊断颈部淋巴结转移方面，PET/CT更为敏感，敏感度为74.7%~96.5%，而MRI的敏感度为52.6%~93%；在诊断淋巴结转移的特异性方面，PET/CT并未比MRI更有优势，PET/CT、MRI诊断颈部淋巴结转移的特异度分别为87%~98%、79%~95%［12-16］。少数PET/CT假阳性的病例病理证实为淋巴结反应性炎［4］，少数假阴性的淋巴结是短径<10mm的小淋巴结。实际上，对于短径<10mm的小淋巴结，MRI诊断也同样面临难题［17］。

诊断远处转移方面，一系列研究都表明PET/CT比常规影像学检查如胸片或胸部CT、腹部超声和骨扫描更为准确［18-19］。Yen［18］等报道PET/CT可在常规影像检查诊断为M0的患者中还可发现12.9%的远处转移，其敏感性、特异性为100%、86.9%。Chang［19］等报道PET/CT诊断远处转移的敏感性、特异性分别为100%、90.1%。PET/CT的优势尤其体现在诊断肺转移和骨转移，PET/CT比胸部CT［20］和骨扫描［20，21］都更为敏感。再者，PET/CT诊断远处淋巴结转移方面亦更为敏感，一项研究报道PET/CT在4.5%和3.4%的鼻咽癌病例中可发现纵隔、腹腔淋巴结转移［11］，并且这些病例都有锁骨上淋巴结转移，可能与锁骨上淋巴结引流有关。这些病例大多数不能被常规的影像学检查所发现，而PET/CT的应用完全改变了分期和治疗策略。

诊断局部复发或残留

（一）原发灶残留或复发

放射治疗可使组织发生炎症反应，纤维组织增生，同时导致解剖学结构紊乱。这些改变使MRI诊断局部复发或残留的病灶变得困难。因此，学者们尝试运用18F-FDG PET/ CT来诊断局部复发或残留。目前，共有四项临床研究评估综合应用MRI和PET/CT在鼻咽癌的局部残留、复发或放射性反应的鉴别价值［22-25］。其中，两项研究提示综合应用两种影像学手段的准确性让人满意，其敏感度为100%，特异度为92.9%~93.4%［22，23］。在另一项研究中［24］，PET/CT诊断局部复发的敏感度、特异度仅为91.6%和76.0%。而在Comoretto等［25］的研究中，MRI似乎比PET/CT有更好的诊断效能——MRI、PET/CT的准确率分别为92.1%、85.7%（P=0.16）。PET/ CT假阳性的病例主要是由炎症所致，而假阴性的病例主要是鼻咽黏膜的表浅复发或颅内侵犯［23，24］。Comoretto认为MRI的优势在于有很好的软组织分辨率，可诊断颅底骨质受侵和颅内侵犯，而FDG PET/CT 由于脑组织的高FDG摄取，故在诊断颅底骨质受侵或颅内侵犯方面有固有缺陷；再者，运用新型的MRI技术如动态增强扫描、可有助于鉴别纤维化或局部残留［26］。值得注意的是，有报道显示，颅底骨质放射性坏死，同样有FDG的高摄取［27，28］，可见单纯依据SUVmax的阈值来鉴别放射性反应或肿瘤残留复发并不可靠。考虑到两项技术各有优劣，笔者推荐综合应用FDG PET/CT和MRI来诊断局部复发或残留。同样，密切的临床随访和必要的组织学检查也是十分重要的。

（二）颈部淋巴结复发或残留

与初始分期相似，PET/CT在诊断颈部淋巴结复发或残留方面似乎有更佳的敏感性。Ng［24］等报道，PET/CT诊断复发或残留淋巴结的敏感度、特异度分别为90.0%和88.9%。Comoretto［25］等比较PET/CT和MRI在诊断复发、残留淋巴结方面的价值，发现PET/CT似乎有更高的敏感度和特异度（P=0.08），其中PET/CT的敏感度和特异度分别为95.2%和97.6%，而MRI的敏感度、特异度分别为90.5%和90.5%。同样地，PET/CT对短径小于10mm的淋巴结诊断效能不足［17］，而淋巴结炎也可能误诊为假阳性［25］。

疗效评价

调强放射治疗使鼻咽癌放射治疗的局部控制疗效明显提高，但仍有一部分病例发生局部复发。一旦发生复发，再程放疗疗效欠佳，生活质量也明显下降。因此，寻找一种预测鼻咽癌放射治疗疗效的手段十分重要，以便于对不良预后患者采取更为积极的治疗。常规影像学手段如CT和MRI经常作为鼻咽癌疗效评价的手段，但是它们都有一些不足之处：①只能检测解剖学的、体积的变化，这种变化往往在放化疗后一段时间才能显示出来，这往往错过了调整治疗策略的最佳时机；②不能有效鉴别肿瘤或炎症，使进一步的治疗随访决策面临困难［29-31］。18F-FDG PET/CT能提供肿瘤代谢信息，已被广泛应用于食管癌、肺癌、结直肠癌、淋巴瘤等实体肿瘤的疗效评价中［32-35］。然而，目前关于18F-FDG PET/CT在鼻咽癌疗效预测与评价的研究仍然较少。在一项纳入T4鼻咽癌的研究中［36］，基线的SUVmax和治疗后SUVmax（放化疗后3个月）与局部疗效密切相关，其中治疗无反应者（non-responder）比有反应者（responder）有更高的治疗后FDG摄取，阈值为SUVmax≥4。Xie［37］等报道，放疗后代谢完全缓解（complete metabolic response，CMR）的病例，与代谢部分缓解（partial metabolic response，PMR）的病例相比，有更高的总生存率。Chan［38］等发现在局部晚期鼻咽癌中，放化疗后的总糖酵解值（total lesion glycolysis，TLG）是总生存和无病生存的独立预后因子。放化疗后3个月的PET/CT检查，比常规影像学检查和TNM分期有更好的预测无病生存期的价值。值得注意的是，常规影像学随访漏诊了43%的治疗失败，包括局部区域残留或远处孤立脏器的转移［38］。放化疗后PET/CT进行疗效评价，可更早地发现治疗失败，从而及时改变治疗策略。因此，笔者推荐对于治疗后失败风险较高的患者，特别是Ⅳa和Ⅳb期的患者，在放化疗后以PET/CT进行疗效评价。

预后价值

已有多项研究表明18F-FDG PET/CT在多种实体肿瘤中的预后价值，提示FDG的高摄取与肿瘤的侵袭性和不良预后有关［39-42］。近来，一系列研究也证实PET/CT在鼻咽癌中的预后价值。Lee［43］等研究表明，18F-FDG PET/CT SUVmax是鼻咽癌预后的非常有价值的影像学指标，其中淋巴结SUVmax高于原发灶者以及SUVmax>8者都提示着不良预后。Xie［37］等报道，治疗前SUVmax<8的病例有更好的总生存和无病生存。放疗后1~5个月复查PET/CT，达到CMR的患者有更高的5年总生存和无病生存。相似的，Chan［44］等报道，原发灶和阳性淋巴结的SUVmax都是鼻咽癌无病生存的独立预后因子，其中原发灶SUVmax<7.5和淋巴结SUVmax<6.5都提示更好的预后。

有趣的是，部分研究提示，治疗前的SUVmax与远处转移更为密切相关。正如Chan［45］等报道，基线的SUVmax是远处转移的独立预后因子，比传统的TNM分期预测价值更佳。更大样本的研究纳入196例Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者［46］，研究表明淋巴结的高SUVmax是无远处转移生存的独立预后因子，而高总糖酵解值（TLG）是总生存和无病生存的独立预后因子。另一项纳入371例鼻咽癌患者的临床研究中［47］，原发灶和阳性淋巴结的高SUVmax与远处转移密切相关，而与局部复发和总生存无明显关系。笔者考虑，肿瘤的高糖酵解与肿瘤的活性和侵袭性有关，可能从某种角度提示更高的转移能力。

近年来，除了SUVmax，其他的PET/CT参数也越来越受重视［48-52］。SUVmax是一个半定量的指标，常常受多种因素影响，特别是勾画感兴趣区域的范围和体积。代谢肿瘤体积（metabolic tumor volume，MTV），定义为有FDG高摄取的肿瘤体积（通常由自动勾画所定），是理论上更好的预测指标［53］。总糖酵解值（TLG）代表肿瘤内高于某一阈值的代谢体积，也可能是更好地反映肿瘤符合的指标［54］。在一项研究中［48］，MTV≤40ml是短期疗效和无病生存的唯一的独立预测因子。在其他头颈部鳞癌［48-50］、肺癌［51］和乳腺癌［52］中，MTV和TLG被证明是总生存和无病生存更好的预测因子。综合应用多种肿瘤代谢指标，如MTV和SUVmax，可能更有助于预测鼻咽癌患者的长期生存［55］。

其他新型显像剂PET/CT的应用

一些新型的显像剂，如乏氧显像剂18F-Fluoromisonidazole （FMISO）和增殖显像剂18F-Fluorothymidine （FLT）在鼻咽癌放化疗敏感性的价值亦有相关报道。初步临床研究提示，治疗前鼻咽肿瘤乏氧程度较低，与放化疗后完全缓解密切相关［56］。治疗前鼻咽肿瘤的增殖体积与放化疗后肿瘤退缩有关［57］。鼻咽癌细胞的裸鼠移植瘤模型也显示，18F-FLT PET/CT有预测移植瘤放射敏感性的潜在价值。

总结

近十年来，PET/CT越来越广泛地应用于各种实体肿瘤的临床实践中，PET/CT已逐渐成为肿瘤诊断和疗效评估的重要手段。尽管PET/CT仍有一些不足，比如难以准确鉴别炎症和肿瘤，对于小体积病灶的敏感性不佳，但是PET/CT在鼻咽癌的N分期、M分期方面都显现出重要的价值，并且有助于诊断放化疗后肿瘤残留或复发。PET/CT另一个重要的潜在价值是可在治疗前、治疗后早期预测疗效和长期生存情况，这对于区分不同复发转移风险的病人，从而给予更为积极的个体化的治疗都是大有裨益的，值得进一步深入研究探讨。

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