术中放疗在头颈部放疗后复发肿瘤治疗中的应用

冯勤付　李德志　郑苗丽　吴跃煌　李明辉

中国医学科学院肿瘤医院

放疗在头颈部肿瘤治疗中起非常大的作用，一些早期肿瘤，如喉癌、舌癌、扁桃体癌等放疗可以得到手术相似的根治，而鼻咽癌以放疗为主。其它中晚期肿瘤也是放疗参与的综合治疗，不仅增加疗效，还会导致生活质量的改善。然而，对于放疗后复发的肿瘤，如何挽救治疗比较有难度。多数不能手术，即使能手术，局部再次复发也是最大的失败风险之一。然而，为了减少再次局部复发，如果给予再次外照射的放疗副作用大，甚至不能承受。因而，寻找能减少局部复发，进行并发症不大的术后放疗是我们的目标。

术中放射治疗（intra-operative irradiation，IORT）在肿瘤的治疗中有其优势，是指在手术中，在充分暴露瘤床、未能完全切除或未切除肿瘤及周围转移淋巴结，并把放射敏感的正常组织牵拉到照射野外，在直视下对以上区域行一次大剂量照射，以期最大限度杀灭肿瘤细胞。由于目前术中放疗治疗源主要是电子线或50kV的X线，能够达到手术表面或手术切缘达到最大剂量，而剂量深度可控，使照射范围相对小。由于是在手术中进行放疗，只是针对手术面进行放疗，就能在控制肿瘤的情况下，防止或减少正常组织损伤。因此，我们利用术中放疗的优势，对放疗后复发的肿瘤在手术中对瘤床区进行放疗，希望在不明显增加并发症的情况下，增加局部控制，从而提高疗效。

一、材料与方法

从2009年~2014年，我们利用可移动式术中放疗专用加速器，对25例放疗后局部复发且能手术的病人，在中国医学科学院肿瘤医院头颈部行肿瘤切除后，进行术中放疗的研究。

男性20例，女性5例，中位年龄56岁（范围40~75）。25例原发肿瘤部位和放疗后复发或残留部位分布见表1，3例为原发灶肿瘤复发，19例颈部淋巴结转移复发，3例是放疗后随诊中肿瘤残留。3原发肿瘤复发的病种分别是喉癌1例、下咽癌1例、梨状窝癌1例。其中喉癌和下咽癌的患者是确诊后放疗后原发肿瘤复发。梨状窝癌为手术后放疗后原发灶复发。

治疗方式：对于根治性放疗后复发病人，首先给予头颈外科和放疗科联合查房，如果能进行手术补救治疗，再给予术中放疗会诊。向家属和患者交代术中放疗优缺点，并签术中放疗知情同意书。

外科医生根据手术常规行手术切除复发病变，完成后通知术中放疗医生入手术室。由于是放疗后复发者，为了减少再次放疗并发症，术中放疗与手术者会商肿瘤位置、不易切除部位，外科医生认为需要放疗部位等，制定术中放疗方案。在完全切除者，治疗深度为90%剂量深度在1cm左右，DT1500cGy，相当于常规外照射的4500cGy左右，达到亚临床照射的目的。利用能量、填充片（bolus）和限光筒角度等，调节治疗深度。对于有可疑残留者，对残留位置换一个小的限光筒局部补充剂量达总量2000cGy。术中放疗一般临床特征和治疗参数见表2。

术中放疗后继续完成手术，而后常规观察术后伤口愈合、术后感染、术后皮肤反应、肿瘤复发情况、野内复发还是野外复发和吻合口愈合情况等。每3~6个月复查一次，常规CT和B超，以及评价纤维化等。评价局部复发情况，生存情况。

25例患者中，16例得到近期随访，9例为半年前随访结果。

二、结果

1.首次放疗后到复发的中位时间为17个月，术中放疗后复发失败的中位时间是6个月（6~34月）。在16例中，3人生存，13人死亡。1人无肿瘤进展，3人发生远处转移，12人出现局部复发。2年和3年生存率分别为62.5%和31.2%。

2.3例原发灶复发的患者，平均生存时间19.25个月，2例均在2年以上出现颈部淋巴结转移，1例不详。

3.19例颈部淋巴结转移的患者，平均生存时间31.40个月。2例出现术中放疗区域淋巴结复发；4例出现非术中放疗区域的淋巴结复发；3例出现远处转移（肝、骨）；11人不详。

4.毒副反应及并发症 原发灶复发者的住院日22~61天，平均35天。伤口愈合分级：1例为Ⅱ/丙，术后出现反复出血，多次探查出血后因感染，颈总动脉劈裂。其余2例无明显毒副反应，伤口愈合分级为Ⅰ/甲。

淋巴结复发的：住院日3~39天，平均16天。伤口愈合分级：3例Ⅱ/乙，1例Ⅱ/丙，1例Ⅱ/甲，其余14例Ⅰ/甲，均无明显毒副反应。

三、结论

放疗后复发头颈部肿瘤部分可以手术挽救治疗，术后给予瘤床区术中放疗可以减少局部复发，不明显增加并发症。