五、真武汤（《伤寒论》）

【方证诠释】张仲景云：“……心下悸，头眩，身 而动，振振欲擗地者，真武汤主之。”又云：“少阴病……腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”张仲景还指出：若咳者，加五味子、细辛、干姜；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜；若呕者，去附子，加生姜。柯琴在《伤寒来苏集》云：“为有水气是立真武汤本意。小便不利是病根，腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因水气不利所致。然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒不能制水故也。法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”钱潢在《伤寒溯源集》亦云：“方用真武汤者，非行水导湿，乃补其虚而复其阳也。”故真武汤乃温经回阳、利水消肿之良方也，更适用于心、脾、肾之阳虚，见有水肿者，如同张仲景在《金匮要略》中所云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”本方对肝失疏泄、影响水道运行的肝水，肺失通调、不能下输膀胱的肺水亦有治疗作用。张仲景指出：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。”

【组成与用法】制附子5g，茯苓、白术、白芍、生姜各10g。水煎服。

【功效主治】温阳利水。主治阳气衰微，水气内停，症见心悸发慌，小便不利，四肢沉重，肢体浮肿，苔白不渴，脉沉。

【方解】方中附子大辛大热，归肾经，温补肾阳、化气行水为主。水制在脾，故又配伍茯苓、白术健脾渗湿利水为辅。配以白芍疏肝止痛，养阴利水，又可缓和附子之辛燥；配辛温之生姜，既可协助附子温阳化气，又能助苓、术温中健脾，共为佐使药。诸药合用，共成温肾健脾疏肝、温阳化气利水之剂。

【药理作用】附子有强心、增加冠状动脉血流、升高血压、提高耐缺氧能力的作用，对急性心肌缺血、心律失常有保护作用。茯苓可利尿，增强免疫功能，调节电解质平衡，抑制毛细血管通透性。白术有利尿、降血糖、抗血凝、强壮等作用。芍药对冠状动脉有扩张作用，有抗炎、抗菌、镇静、镇痛作用。生姜对血管运动中枢和呼吸中枢有兴奋作用。

本方可减低血流阻力，减轻心脏负荷，增加肾血流量，使尿量增加，达到化瘀消肿的功效。

本方有强心作用，可以减少心衰患者洋地黄用量，减少其毒性反应，尤其对反复发作的顽固性心衰和老年心衰用洋地黄引起毒性反应者更为有利。

本方有利水作用，因含较多钾盐，可减少电解质丢失，避免或减少代谢性碱中毒的发生。

【临床运用】本方主治阳衰水泛为患，使用附子加炙甘草则回阳制水之力倍增；加五味子以敛肺气，加细辛以散寒饮，加干姜以温肺气。若小便利，可去茯苓，恐因利伤肾；若脾阳虚甚而下利，可去白芍之酸寒。

本方常用于心源性水肿而见脾肾阳虚者。本方去生姜，用人参，则为附子汤，温肾助阳，祛寒化湿，主治阳虚寒湿内侵。

本方用于慢性充血性心力衰竭，肺部感染时，配合解表、宣肺、肃肺，合用麻杏石甘汤或越婢汤；高度水肿时，加用五苓散；肝瘀血肿大时，配用血府逐瘀汤或桃红四物汤等；若兼见阴虚，加生脉散。

【用方体会】心水证常因心气虚弱、心阳不振、心血瘀阻所致，在用真武汤基础上，可加减配合归脾汤、桃红四物汤合五苓散，以活血化瘀，强心利尿，利水消肿。真武汤温阳利水，为治肾阳虚寒水肿的方剂，以四肢沉重、肢体浮肿、小便不利、苔白不渴、脉沉为辨证要点。其病机为心脾肾阳虚，寒水内停。本方证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停，但本方证重点在肾，彼方证重点在脾，故有温肾制水和健脾行水之别。本方有附子，煎煮时间宜在半小时至1小时左右为宜。