三、四逆散（《伤寒论》）

【方证诠释】张仲景云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”仲景又指出：咳者，加五味子、干姜，并主下利；悸者，加桂枝；小便不利者，加茯苓；腹中痛者，加炮附子；泄利下重者，以薤白煎水入散，温服之。柯琴《伤寒来苏集》云：“四逆有寒热之分。胃阳不敷布于四肢为寒厥，阳邪内扰于阴分为热厥。然四肢不温，故厥者必利。先审泄利之寒热而四逆之寒热判矣。下利清谷为寒，当用姜、附壮元阳之本，泄利下重为热，故用芍药、枳实酸苦涌泄之品以清之。不用芩、连者，以病于阴而热在下焦也。更用柴胡之苦平者以升散之，令阴火得以四达，佐甘草之甘凉以缓其下重，合而为散，散其实热也。用白饮和服，中气和而四肢阴阳自接，三焦之热自平矣。”本方尤适用于心系疾病见胸胁乃至脘腹痞满掣痛、闷胀不舒者。

【组成与用法】柴胡、白芍、枳实、甘草各等份，捣研为散，每次10g，1日2～3次，米汤送服，或各10g。水煎服。

【功效主治】疏肝理脾，透解郁热。主治阳气内郁或肝脾不和、肝郁化热所致的病证，症见手足厥冷，或心悸怔忡，胸腹疼痛，脉弦。

【方解】方中柴胡、白芍入肝经，疏肝解郁清热为主。配伍枳实，泻脾气之壅滞，调中焦之运化为辅。柴胡与枳实同用，可加强疏肝理气之功；白芍与甘草配伍，能缓急止痛。甘草为使，调和诸药。四药合用，共奏疏肝理脾、透解郁热、和中缓急之功。

【药理作用】柴胡有抑菌、解热镇痛、抗脂肪肝的作用。白芍有解痉、镇痛、抗惊厥、抗炎、降血压及抑制血小板聚集作用。枳实有升压、强心、利尿的作用，其机理与释放体内儿茶酚胺、兴奋α受体和β受体有关。其能收缩血管，提高外周血管阻力，使血压升高；能直接加强心肌收缩功能，诱发心肌的自动节律，增加心输出量，明显改善心泵血功能，从而有效保证重要器官的灌注量，这在抗休克治疗中是十分重要的。枳实尚有抗血栓作用。全方的主要药理作用表现为解热，升压，强心，抗凝血，抗休克。

【临床运用】凡肝郁或肝脾不和均可应用，常用于心绞痛、心衰、休克等病的治疗。临床上以枳实为主的常用方剂有五磨饮子（枳实、乌药、木香、槟榔、沉香）、柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、芍药、甘草、陈皮、川芎、香附），用于治疗胸痹、厥心痛和真心痛。四逆散加桃红四物汤和桔梗、牛膝组成血府逐瘀汤，活血化瘀，行气止痛，更是心血管临床的常用方。

【用方体会】本方以气机逆乱、阴阳气不相接、胸腹疼痛为辨证要点。心脏病患者多见有血瘀，故使用本方应注意对症与和血、活血、破血类药配伍。