二、四逆汤（《伤寒论》）

【方证诠释】张仲景对四逆汤使用的适应证列有多条，如：“少阴病，脉沉者，急温之。”“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者。”“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”……成无己《注解伤寒论》：“四逆者，四肢厥逆而不温也。四肢者，诸阳之本。阳气不足，阴气加之，阳气不相顺接，是致手足不温而成四逆。此汤申发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。”四逆汤是仲景治少阴病的主方。所谓四逆，逆指阳气衰竭，四肢厥冷。其成因有的是其人阳气本虚，经感时邪则更虚；有的是病情太重，正不抵邪；有的是汗、吐、泻、尿过多；有的是误治等而致阴竭阳脱，无论之前有无心系疾病，见此等病情都应及时投以四逆汤，以回阳救逆固脱。心脏病终末期则见厥脱，如急性心梗、心源性休克等。《素问·厥论》云：“阳气衰于下则寒厥，阴气衰于下则热厥。”《灵枢·厥病》云：“厥心痛，痛如锥针刺其心……色苍苍如死状。”

【组成与用法】熟附子10g，干姜10g，炙甘草15g。水煎服。

【功效主治】回阳救逆。主治少阴病阴盛阳衰，症见心慌气憋，四肢厥逆，恶寒倦卧，吐利腹痛，下利清谷，神疲欲寐，口不渴，脉沉微细。

【方解】方中附子大辛大热，归少阴经，温阳以祛寒邪，回阳救逆为主药；辅以辛热之干姜，使温阳祛寒、回阳救逆之力更强；以甘温之炙甘草为佐使，补脾胃而调诸药。三药合用，功专效宏，可速达回阳救逆之功。

【药理作用】四逆汤可增强心肌收缩力，其作用比生脉散稍快而持久，但对心肌自律性、兴奋性、不应期几乎无影响。四逆汤用于急性心衰优于生脉散。小肠是导致休克不可逆发展的“枢纽器官”，保护休克时的小肠，对于防止休克和阻止休克的不可逆发展具有重要意义。四逆汤可作用于小肠，阻断致休克不可逆发展的肠道因素的形成。当休克逐渐好转、循环有所改善时，可进一步改善心血管功能。四逆汤对失血性休克具有治疗效果，并有强心、升压、改善微循环作用。

【临床运用】临床常以四逆汤合理中汤治疗胸闷、心悸之胸阳不振。四逆汤加人参为四逆人参汤，主治四逆恶寒脉微的复利、利止等症。此利止似阴液内竭之象，故以人参益阴救逆，此属回阳复阴法。各种心脏病发展至阳虚寒盛，症见手足厥冷，汗多气促，脉沉微等心衰、心源性休克等危重情况均可用本方治疗。四逆汤加生脉散、白术、肉桂、远志、桑白皮、葶苈子、蛤蚧粉等可组成参蚧四逆汤，可用于肺心病休克。四逆汤加四逆散，再加香附、当归、乌药为顺气四逆汤，可用于阿-斯综合征、肺性脑病等厥证。

【用方体会】本方以四肢厥逆、神疲欲寐、舌淡、苔白滑、脉沉涩细弱为辨证要点。临床需辨别厥脱的性质，是寒厥热厥、阴脱阳脱，还是阴阳俱脱等，针对不同证候，正确而灵活运用。需要注意的是，热厥者勿用，真寒假热者宜凉服，而取“治寒以热，凉而行之”之义。本方有附子，煎煮时间宜在半小时至1小时为宜。