34.成分输血疗法

【概述】
1.1667年，丹尼斯把羊血直接输给一名男孩，开创了输血的历史。
2.成分输血是将全血应用物理或化学方法分离各种有效成分，根据患者病情需要输注相关成分。
3.输血能增加循环容量、改善血液成分、提高血液携氧能力和增强机体抵抗力。
4.血液成分输注也是组织细胞移植的过程，存在异体免疫过程，可发生不良反应。
【输血适应证】
1.全血输注
（1）概述
1）包括RBC和血浆所有成分。
2）保存后有效成分只有RBC、白蛋白和球蛋白。
3）1U全血为200ml。
4）成人输注200ml全血可提高Hgb 5~7.5g/L，增加Hct 1%~2%。
5）过敏反应及非溶血性发热性输血反应发生率高于成分输血。
6）不提倡全血输注。
（2）适应证
1）急性失血（>30%血容量）伴血流动力学紊乱者。
2）体外循环。
2.成分输血
（1）红细胞
1）浓缩红细胞
A.概述
a.1U pRBC为200ml全血经离心分离血浆而得。
b.总量110~120ml，RBC含量达70%~90%。
c.含血浆30ml，抗凝剂8~10ml。
d.K +、NH 3、抗原、抗体含量低于全血，携氧能力和体内存活率等同全血。
e.残余的WBC及Pt量与全血相同。
B.适应证
a.Hgb<90~100g/L或Hct<27%~30%的ICU患者。
b.严重冠心病和肺疾病者Hct<30%出现缺氧时。
c.症状性贫血。
d.内科疾病者Hgb<60g/L或Hct<20%。
e.大手术者Hgb<70g/L。
2）悬浮红细胞
A.概述
a.添加悬浮剂以保持RBC形态。
b.降低血黏度以利于输注。
B.适应证同pRBC。
3）少白细胞的红细胞
A.概述
a.用生理盐水去除pRBC中大多数WBC。
b.不能预防输血相关移植物抗宿主病。
B.适应证
a.由WBC抗体引起过敏或发热者。
b.需多次输血者。
c.准备器官移植者。
d.PNH者。
4）洗涤红细胞
A.概述
a.pRBC或少白细胞的红细胞经生理盐水洗涤3次，去除血浆和大部分WBC。
b.同时去除保存过程中产生的K +、NH 3及乳酸等代谢产物。
c.血液污染率高。
d.6~8小时内输注。
B.适应证
a.AIHA者。
b.PNH者。
c.高钾血症及肝肾功能障碍合并贫血者。
d.有过敏反应、非溶血性发热性输血反应者。
5）冷冻红细胞
A.概述
a.稀有血型或自身RBC加入防冻液（甘油）后-80℃冷冻保存。
b.可保存10年。
c.输注前需脱甘油洗涤，24小时内输注。
B.适应证
a.稀有血型者。
b.自身血长期保存。
（2）血小板
1）概述
A.由全血获得。
B.制剂：
a.富含血小板血浆。
b.浓缩血小板，目前最常用。
c.少白细胞血小板。
C.分为单一供者（机采）和多个供者混合血小板。
D.两种Pt制剂输注效果相似。
E.多个供者混合血小板输血反应发生率多于单一供者血小板。
F.1U Pt约50~60ml，含Pt 55×10 9/mm 3。
G.70kg成人输注1U浓缩血小板能使Pt计数增加（5~10）×10 9/L。
H.影响疗效的因素
a.脾亢。
b.严重脓毒症。
c.DIC。
2）适应证
A.Pt计数（10~20）×10 9/L或功能异常。
B.Pt计数（50~100）×10 9/L伴自发性出血。
C.Pt计数<50×10 9/L需手术或有创操作者。
（3）白细胞
1）概述
A.指临床输注粒细胞。
B.只能暂时改善病情。
C.以下情况输注无效：
a.真菌感染。
b.预防感染。
c.粒细胞不能恢复者。
D.输注效果评价
a.临床观察指标
①感染是否控制。
②体温是否下降等。
b.仅根据外周血粒细胞绝对值不能作为评价指标。
2）适应证：
须同时具备以下条件：
A.中性粒细胞缺乏（<0.5×10 9/L）。
B.革兰阴性菌脓毒症。
C.应用敏感抗生素>48小时无效者。
D.中性粒细胞减少有可能改善者。
（4）血浆
1）新鲜液体血浆
A.概述
a.从新鲜全血中分离获得。
b.含所有凝血因子（包括不稳定的FⅤ和FⅧ）。
c.含白蛋白约40g/L，纤维蛋白2~4g/L。
d.与ABO血型相容。
e.6小时内输注，不得保存。
B.适应证
a.凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏伴出血者。
b.PT或APTT>正常1.5倍，伴创面弥漫性渗血需要手术者。
c.输注大量库存血或RBC悬液后。
d.治疗TTP和溶血尿毒综合征。
e.纠正维生素K缺乏或华法林过量。
f.烧伤早期。
g.血容量减少伴血浆蛋白降低者。
2）新鲜冰冻血浆
A.概述
a.由新鲜全血分离，6小时内在-18℃下冰冻制成，为淡黄色冰冻体。
b.可保存1年。
c.保持所有凝血因子活性（包括不稳定FⅤ和FⅧ）。
d.200ml全血中可得到80~100ml FFP，约含20ml枸橼酸钠。
e.融化后即为新鲜液体血浆，须在4小时内输注。
B.适应证同新鲜液体血浆。
3）冷沉淀
A.概述
a.为1U的FFP在4℃融解后析出的白色沉淀物。
b.每袋约20~30ml。
c.含FⅧ（≥80IU）、纤维蛋白原（≥150mg）及血管性血友病因子、FⅩⅢ和纤维粘连蛋白等。
d.与ABO血型相容。
e.融化后须在4小时内输完，不可再重新冻存。
f.常用剂量为1~1.5U/10kg。
B.适应证
a.血管性血友病。
b.轻度至中度甲型血友病。
c.ⅩⅢ因子缺乏症。
d.先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症。
4）凝血酶原复合物
A.概述
a.为血浆衍生物。
b.含维生素K依赖性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ因子。
B.适应证
a.乙型血友病。
b.各种原因导致的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ因子缺乏。
【输血注意事项】
1.严格掌握适应证
（1）除非必须，尽量避免全血输注。
（2）如非急需，不主张夜间进行成分输血。
（3）贫血者尽量使用采血后5~10日内制备的pRBC。
（4）全血或血浆不宜作为扩容剂。
2.输注过程中应注意
（1）在领取和输注等环节须反复核对并签名。
（2）严格无菌操作。
（3）所有血制品均须通过内联式滤器（180U）输注。
（4）库存>1周的全血和RBC应通过微小凝聚物滤器输注。
（5）须用生理盐水稀释和冲洗血制品，禁用5%葡萄糖溶液或林格液。
（6）血制品禁止与其他药物或溶液配伍。
（7）应视患者耐受能力尽快输注，一般3~5ml/min。
（8）大量快速输血时，予管外血液加温（<37℃），避免低温血症。
3.心力衰竭者输血
（1）输血前评估心力衰竭者贫血耐受力。
（2）输血速度宜慢，2小时输注1U血为宜。
（3）严重心力衰竭必须输血者，应先予静脉呋塞米，再输pRBC。
4.严密观察不良反应
（1）特别是老年、心肺疾病、恶病质及重度贫血者。
（2）有过敏反应史者，输血前予苯海拉明及地塞米松。
（3）鉴别不良反应原因，按相关步骤进行处理。
【输血不良反应及处理】
1.过敏反应
（1）原因：
血浆蛋白免疫性反应。
（2）表现：
发热、寒战、荨麻疹及呼吸窘迫。
（3）处理
1）单纯性荨麻疹
A.一般无须停止输血。
B.减慢输血速度观察。
C.氯苯那敏4mg，po，tid或异丙嗪12.5mg，po，bid。
2）重症过敏反应
A.立即停止输血。
B.吸氧，保持静脉通畅。
C.立即予1∶1000肾上腺素0.5~1mg，ih，并根据情况抗休克治疗。
D.严重喉头水肿时应做气管切开。
3）必须再次输血时，应选择IgA缺乏供者血液、洗涤红细胞或冰冻红细胞。
2.非溶血性发热反应
（1）原因：
多次输血后产生WBC抗体，再次输血时产生抗原抗体反应。
（2）表现：
寒战、发热、恶心、呕吐及皮肤潮红，持续数小时后出汗、热退。
（3）处理
1）立即停止输血。
2）保暖、镇静及退热治疗。
3）必须再次输血时，应选择少白细胞的红细胞。
3.急性溶血反应
（1）原因：
输入血型与患者血型不合或献血者间血型不合。
（2）表现：
1）发热、寒战、恶心、呕吐、腰痛、低血压及茶色尿。
2）原发病无法解释。
（3）处理
1）立即停止输血，保持静脉输液通道。
2）检查及核对
A.立即通知血库，取血，查血游离Hgb、触珠蛋白及Coombs试验。
B.留取出现反应后首次尿样，查尿Hgb。
C.核对输血申请单和血袋表面标示的各项内容。
D.检查患者输血前后及血袋内血液的血型。
3）抗休克。
4）防治肾衰竭
A.利尿药。
B.碱化尿液：5%NaHCO 3溶液200ml，ivdrip。
C.HD。
5）防治DIC：
A.肝素，首次4000U，iv，继而1500U/h，ivdrip，根据病情维持6~24小时。
B.输入新鲜血、FFP或凝血因子。
6）严重病例应早期换血。
4.污染反应
（1）表现：
高热，严重者可出现休克及肾衰竭。
（2）处理：
1）立即停止输血。
2）将剩余血及患者血标本送检细菌培养。
3）抗感染治疗。
5.过度容量负荷
（1）表现：
呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量泡沫痰。
（2）处理：
1）立即停止输血输液。
2）取半坐位，吸氧。
3）呋塞米40mg，iv。
4）毛花苷丙0.4mg，稀释后iv。
6.非心源性肺水肿
（1）原因：
输入血液中含有WBC抗体。
（2）表现：
1）多于输血后30~60分钟出现。
2）发热、干咳、哮喘、呼吸困难及发绀等。
3）胸部X线见肺门周围多发结节和下肺浸润影、心脏不大、血管无充血。
（3）处理：
1）立即停止输血。
2）取半坐位，吸氧。
3）药物治疗
A.呋塞米40mg，iv。
B.琥珀酸氢化可的松200mg，稀释后ivdrip。
C.苯海拉明20mg，im。
4）如需继续输血，应输注少白细胞的红细胞、洗涤红细胞或冰冻红细胞。
7.传染性疾病
（1）艾滋病。
（2）乙型或丙型肝炎。
（3）巨细胞病毒。
（4）EB病毒。
（5）疟疾。
（么　颖　赵晨光）
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