20.纤维支气管镜检查

【概述】
1.1897年，德国科学家柯连·古斯塔夫斯首次用食管镜取出患者气管内骨性异物，开创支气管内镜操作的历史。
2.纤维支气管镜检查是诊断和治疗呼吸系统疾病的重要方法。
3.纤维支气管镜下可行刷检、咬检、针吸、灌洗等操作获取下呼吸道标本。
4.气管分泌物堵塞亚段支气管以上部位者，纤维支气管镜治疗常可明显改善通气。
【知情同意书】
1.检查前向患者与家属充分说明检查的必要性和并发症。
2.取得患者与家属同意和配合，签署知情同意书。
【适应证】
1.用于诊断
（1）明确肺部病变（炎症、肿瘤或出血等）部位及病因。
（2）经纤维支气管镜获取灌洗液进行诊断。
1）免疫缺陷患者肺部感染病原学诊断。
2）弥漫型和周围型肺部肿瘤细胞学诊断。
3）间质性肺疾病（结节病、特发性肺间质纤维化、肺泡蛋白沉着症等）诊断。
（3）纤维支气管镜刷检法：用于肺部恶性肿瘤的诊断。
（4）纤维支气管镜组织活检：
1）支气管肺癌和结节病。
2）肺孢子菌肺炎和真菌感染。
3）移植后排斥反应。
4）肺结核，尤其是支气管结核。
2.用于治疗
（1）协助气道管理，引导经鼻ETI。
（2）缓解气管阻塞
1）移除异物。
2）清除气管内过多黏稠分泌物，改善通气。
（3）经纤维支气管镜气管内给药
1）咯血局部止血。
2）肿瘤局部放化疗。
（4）纤维支气管镜下全肺泡灌洗，用于治疗
1）肺泡蛋白沉着症。
2）硅沉着病。
3）哮喘持续状态等疾病。
（5）经纤维支气管镜气管介入治疗
1）气管肿瘤圈套切除。
2）气管支架放置。
3）气管瘢痕狭窄扩张治疗或置入支架。
（6）肺癌治疗后随访观察疗效。
【禁忌证】
1.AMI、UAP或严重心律失常。
2.顽固性出血倾向。
3.活动性大咯血。
4.精神异常或不能合作者。
5.严重心肺功能障碍无有效支持者。
6.可疑主动脉瘤者。
【检查前准备】
1.操作人员准备
（1）操作人员需经过正规培训。
（2）操作过程中需有助手辅助。
（3）助手要严密监测患者，熟悉血流动力学监护和抢救治疗技术。
（4）无人工气道或机械通气患者，需有麻醉师协助随时ETI。
2.受检患者准备
（1）完善病史和查体资料，再次明确适应证并除外禁忌证。
（2）操作前检查ECG、肺功能、止凝血功能、Pt、胸片或CT。
（3）检查前高浓度吸氧，机械通气者纯氧支持3分钟。
（4）经鼻纤维支气管镜检查者，检查前10~20分钟予2%利多卡因鼻腔和舌面喷雾麻醉。
（5）检查前4~6小时禁食，2小时禁饮，检查后2小时禁食水。
3.设备准备
（1）纤维支气管镜操作过程中需配备相应监测设备（外周血氧、心电和血压监护装置）。
（2）纤维支气管镜检查前测试所用设备，保证设备消毒、运转正常。
（3）电复律器等复苏设备处于备用状态。
【操作步骤】
1.患者床头抬高45°，预防误吸。
2.纤维支气管镜表面涂抹润滑油，以便顺利通过鼻腔或ETT。
3.经鼻纤维支气管镜检查前，可经环甲膜穿刺或在纤维支气管镜前端进入主支气管后于气管内缓慢滴入2%利多卡因3~5ml减少呛咳反射。
4.依照先健侧后患侧的原则，最后检查疑似感染侧，避免交叉感染。
5.经纤维支气管镜灌洗
（1）方法
1）纤维支气管镜插入段或亚段支气管后，紧密封闭目标段口。
2）通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段注入生理盐水，每次20ml反复2~6次灌洗。
3）随即收集灌洗液于无菌容器内。
4）近端气管采样需60ml，肺泡采样需60~120ml。
5）根据需要将灌洗液分送细菌学、细胞学、生化学、酶学和免疫学等检测和分析。
（2）注意事项
1）灌洗液应达到规定回收量，含RBC<10%，上皮细胞<3%。
2）获得灌洗液后尽早送病理、微生物学检查。
6.检查结束撤出纤维支气管镜后，应检查ETT位置，以防移位。
7.需气道干预的患者通常在纤维支气管镜检查后拍胸片，除外气胸等。
【并发症】
1.麻醉药过敏或过量利多卡因建议用量≤15ml（<300mg）。
2.喉头水肿和气管痉挛。
3.暂时性声带功能障碍。
4.出血
（1）出血量少
1）局部予冰生理盐水。
2）1∶10 000肾上腺素5~10ml。
3）凝血酶。
（2）出血量较大
1）患侧卧位。
2）保持气管通畅。
3）吸氧。
4）予静脉止血药和血浆输注。
5.短暂心律失常或SCD。
6.严重低氧血症重者需ETI、机械通气。
7.穿刺活检后气胸。
8.呕吐和误吸见于经鼻纤维支气管镜检查。
9.短暂发热。
（夏　睿　翟建华）
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