张某某，女，12岁。1973年8月21日初诊。

主诉：右肘肿痛1天。

病史：患者诉昨日在玩耍时不慎摔伤致右肘部疼痛，活动受限。当时未予以重视，今日疼痛加重，故来我院求治。诊见：右肘关节肿胀明显，肘部向后突出，肘关节功能丧失，右肱骨远端压痛明显，可闻明显骨擦音。X线片示：右肱骨髁上伸直型骨折，断端向后桡侧错位。

诊断：右肱骨髁上伸直型骨折

治疗：（1）手法：患者取坐位，一助手双手握住患者上臂中段，另一助手一手握住折骨端的内外髁，一手握住前臂，两助手对抗牵引，然后把患肢提起，屈肘；术者握住骨折部，双手四指在折骨近端的掌侧；双拇指在折骨远端的背侧，用力向掌侧推挤折骨远端，其余手指向背侧拉近端，折骨即复位。

（2）固定：外敷正骨散。于折骨近端的掌侧、折骨远端的背侧及桡侧各压一棉垫，然后用90°肘部纸板两侧固定。固定后拍摄X线片检查对位对线良好，每周复查1次。

6周时再拍X线片复查，骨愈合良好，并拆除固定物，进行功能按摩，每3~7天1次，按摩1月余，肘关节功能恢复正常。

【按语】此病案为手法治愈右肱骨髁上骨折（伸直型）一例，肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型两种。其中伸直型最多见，约占髁上骨折的90%以上。伸直型在跌倒时，肘关节在微屈或伸直位，手掌先撑地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的身体重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折。骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而骨折远端向后上移位，骨折处向前成角畸形，患者在跌倒时，肱骨下端除接受前后暴力外，还同时伴有来自尺侧或桡侧侧方暴力。因此，根据骨折远端侧方移位的方向又分为尺偏型和桡偏型。孙达武教授强调在手法治疗此骨折时应做到“稳、准、快”的特点，力争一次成功，尤其针对小儿骨折，复位时切忌粗暴，手法应巧妙，充分利用肢体的杠杆作用力。还要特别注意矫正折骨远端的尺侧移位，以防愈合出现肘内翻畸形。外固定不宜过紧，要以脉搏跳动是否正常来判断其松紧程度。

陈某，男，8岁。2010年5月3日初诊。

主诉：右肘部肿胀、疼痛、畸形2天。

病史：患儿于2天前不慎跌倒，伤后右肘部肿胀、疼痛、靴状畸形，曾就诊于乡村医师，给予复位、固定，但局部肿痛未减，故转来我医院。诊见：患儿面色红，痛苦哭叫，右侧脉沉细弱，左侧浮洪，右肘部畸形，呈半伸肘位，前臂变短，鹰嘴部突出，局部明显肿胀、发红，皮下有广泛青紫瘀斑，肘前可见散在小水疱。右肘活动障碍，但右手指感觉、运动存在。X线片：右肱骨髁上骨折，近端向前下，远端向后上并向内侧移位。

诊断：右肱骨髁上骨折尺偏型

治疗：以肱骨髁上骨折整复手法给予复位。复位后右肘部畸形消失，右侧脉转为浮洪，将肘部置屈曲90°位，在骨折近端外侧和远端内侧分别置压骨垫一个，骨折远端后侧置坡形垫一个，以髁上夹板固定，局部外敷消炎膏，内服消炎退肿汤，练伸掌握拳动作。

二诊（2010年5月10日）：肘部肿痛明显减轻，改敷接骨散，服跌打养营汤，练托手屈曲动作。

三诊（2010年5月17日）：肘部仅有轻度肿痛，继续按上法用药、练功。

四诊（2010年5月25日）：右肘无肿。拍片示：骨折处有多量连续性骨痂生长。仍继续使用上药，练滑车拉绳、手摇纺纱、小云手、大云手等动作。

五诊（2010年6月2日）：解除外固定，但右肘活动轻度受限，以舒筋止痛水外涂，5周后患儿右肘活动自如。

钟某某，女，3岁。2010年6月25日初诊。

主诉：左肘疼痛肿胀1天。

病史：患者因1天前跌倒致伤，伤后到当地中医院骨科急诊，拟“左肱骨髁上骨折”行手法复位，夹板固定，因效果欠佳收入我院。诊见：左肘高度肿胀，肱骨髁上压痛、传导痛，可扪及骨擦感，肘尖轻度内偏，指动感觉血运正常，桡动脉可扪及。X线片示：左肱骨上髁斜形骨折，远端完全后移，尺偏。经整复对位改善，仍尺偏1/4，旋转移位明显。

诊断：左肱骨髁上骨折（伸直尺偏型）

治疗：入院后常规检查，第2天行尺骨鹰嘴中钳牵引，引重1.5kg，前臂屈肘皮牵引，引重0.5kg，3天后行X线复查：骨折尺偏纠正，远端仍内旋，遂行伤肢稍外旋，肘外侧贴床牵引。X线复查骨折近解剖对位，2周后拆除牵引，第4、5指伸直稍受限，体温下降，5周后复查，肘关节屈伸正常，携带角正常，指恢复正常。

裘某，男，8岁。2005年3月21日初诊。

主诉：右肘部疼痛、肿胀、活动受限3天。

病史：3天前堕跌右肘致肱骨下端髁上骨折移位，筋骨软组织俱伤，瘀血凝聚，漫肿疼痛，不能动弹，关节畸形。舌淡红，苔薄白，脉弦。

诊断：右肱骨下端髁上骨折

中医辨证：气滞血瘀

治疗：先为按捺整复，敷缚如前。拟方如下：桑枝6g，川芎6g，赤芍9g，生地12g，续断10g，骨碎补6g，泽兰叶9g，丹参9g，当归9g，三七粉6g，红花6g，桃仁6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

二诊（2005年3月28日）：右肘肱骨下端髁上骨折移位，整复后瘀血略化，肿痛四散，引及肩部及手指，不能动弹，肘部伤重，预后难复正常。再拟化瘀清营。桑枝10g，当归9g，续断10g，川芎6g，生地12g，赤芍6g，泽兰叶9g，片姜黄5g，鸡血藤9g，骨碎补12g，三七粉6g，丹参6g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

三诊（2005年4月5日）：右肘肱骨髁上骨折移位整复后，瘀血渐化，肿痛亦减。再以活血舒筋续骨。桑枝10g，当归9g，续断10g，鸡血藤12g，赤芍6g，生地12g，泽兰叶9g，片姜黄5g，丹参9g，骨碎补9g，川芎6g，三七粉6g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。

四诊（2005年4月12日）：右肘肱骨髁上骨折，渐趋稳定，肿痛亦减，手指酸麻已减。再以活血舒筋续骨治疗。桑枝10g，当归9g，丹参9g，生地12g，续断9g，三七粉6g，泽兰9g，片姜黄5g，赤芍9g，鸡血藤12g，骨碎补12g，川芎6g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚两次服。配合外用药熏洗：川乌9g，草乌9g，生南星6g，白芷6g，红花6g，细辛9g，桂枝6g，川花椒9g，石菖蒲9g，苏木10g。

【按语】肱骨髁上骨折是小儿的常见骨折，占上肢骨折的第三位，肘部骨折的60%。严重移位的骨折局部肿胀很明显，且有合并血管神经损伤的可能。肱骨髁上骨折确诊后，必须予以及时、准确的复位，防止肘部畸形及神经血管严重并发症的发生，尽早恢复患肢的功能。无移位或仅有前倾角稍变小的肱骨髁上骨折，无需手法复位，只需行塑形夹板或石膏托固定，否则会加重骨折移位。对移位严重的肱骨髁上骨折，判断肱动脉有无损伤是处理过程中重点注意的问题。肱骨髁上骨折复位要求较高，必须获得准确复位。儿童骨折侧方移位和旋转移位必须纠正。尺偏型骨折容易后遗肘内翻畸形，因此复位时应特别注意矫正尺偏移位。纠正尺偏移位时甚至宁可有轻度桡偏，不可有尺偏，尤其是倾斜，一定要纠正，并有一定程度桡倾，同时使远折端呈外旋位，以防止发生肘内翻。一般不主张采用切开复位方法，若手法复位对位对线仍不满意，影响日后肘关节功能及骨折合并血管神经损伤者，或陈旧性骨折畸形愈合者，主张开放复位内固定。

肱骨髁上骨折整复手法：患者正坐靠背椅上，一助手站于患者背后，双手握住上臂中部，医者站在患者前外侧，一手握住前臂中部，另一手握住肘部，与助手相对拔伸，纠正重叠移位，同时矫正旋转移位。患者前臂中立位，医者另一手拇指按压骨折近端外侧，余指按压骨折远端内侧，相对推挤，矫正侧移位。若为伸直型骨折，侧方移位矫正后，在另一助手维持牵引下，医者双手拇指移向骨折远端后方，向前推挤，余指环抱骨折近端向后拉，同时屈曲肘关节90°以达整复。若为屈曲型骨折，在维持牵引下，医者双手拇指移向骨折近端后方，向前推挤，余指环抱骨折远端向后拉，并徐徐伸直肘关节。固定：自上臂中下段至肘下与肢体很匀贴地外敷药膏，再衬一层棉花垫，四合一夹板固定，其中前后侧为塑性托板，上达肩关节，下达腕关节，固定后包扎。初诊后隔日复诊，以后视病情变化隔日或隔二日复诊。七八天后肿胀消退则复诊间隔时间可延长，每次复诊更换敷药，其时检查断端对合情况，必要时适当纠正，适度屈伸肘关节，后重新固定包扎，力求固定确定，绷扎妥帖。根据骨折三期辨证用药口服，配合中药熏洗，去除外固定后应加强功能锻炼，防止骨化性肌炎的发生。

这一治疗方法的优点是：①复位时用力准确，既达到复位目的，又尽可能地减少软组织损伤，伸屈肘关节的原意也许是“时时屈转，使活处不强”，结果则是使断端更好对合，并且客观上纠正了上肢轴线。②屈肘位进行包扎，实际上肘前区就留有空隙，给肿胀留有余地，而敷药自上臂中下段直至肘下，又辅以中药内服，最大限度地从局部和全身减轻损伤的反应。③及时复诊，并复查局部情况予以处理，使复位和固定过程不仅在初诊明显移位时得到重枧，而且在整个治疗过程中都能受到重视。同时又适当地活动关节，骨折愈合后关节活动能最快地恢复，所以治疗效果基本上是满意的，没有因复位固定不当而使治疗中断。虽也有部分病例最后有肘内翻，其程度并不严重。

刘某某，男，11岁。2012年7月14日初诊。

主诉：右肘部肿胀、疼痛、畸形半天。

病史：患儿于当天从高处跳下时手臂撑地，伤后右肘部肿胀、疼痛，不能活动。诊见：患儿右肘部肿胀畸形，呈半伸肘位，前臂变短，鹰嘴部突出，右肘活动障碍，右手指感觉、运动存在。X线片：右肱骨髁上骨折，伸直型尺偏移位。

诊断：右肱骨髁上骨折（伸直尺偏型）

治疗：以肱骨髁上骨折整复手法给予复位。复位后将肘部置屈曲110°，前臂旋后90°和外展20°，在骨折近端外侧和远端内侧分别置压骨垫一个，骨折远端后侧置坡形垫一个，以单后托夹板8字绷带外固定，内服消炎退肿汤，练伸掌握拳动作。复位后3天复诊，疼痛减轻，肿胀无明显加剧，局部皮下淤青。继续维持有效固定，1个月内每周复诊一次，4周后解除外固定，逐步加强功能锻炼，2个月随访，患肘功能恢复良好。

【按语】本案是孙氏治疗小儿肱骨髁上骨折的又一典型病案。体现了孙氏治疗小儿骨折慎用手术、手法轻巧的特点。孙氏认为小儿肱骨髁上骨折应以手法复位小夹板外固定治疗为主，对于合并神经血管损伤或开放性骨折者，要行开放复位内固定手术治疗。目前多数学者认为复位不良和固定不当是导致肱骨髁上骨折并发症发生的重要因素。伸直尺偏型肱骨髁上骨折的骨折线多自前下斜向后上方，远端骨折块向后、内侧移位，前、外侧骨膜多被撕裂，而后、内侧骨膜多完整。复位时，将其作为连接的“软组织合页铰链”来利用。肘关节过屈位时可使后面的“软组织合页铰链”紧张，同时可拉近肱三头肌，而前方骨折部则形成挤压，有利于骨折端的稳定，屈曲度越大稳定性越强。传统固定方法是屈肘90°位，四合一夹板外固定，而屈肘90°位软组织合页紧张度不够，复位后容易发生骨折再移位。四合一夹板外固定，肘关节前方软组织受压，肱动脉血流受影响，可导致前臂缺血性肌挛缩发生。我们的治疗方法较好地解决了以上矛盾。首先，屈肘110°位，骨折后侧“软组织合页铰链”有一定的张应力，骨折面间有一定的压应力，加上骨折面的锯齿形状，使骨折断面间产生一定的摩擦力而较稳定。前臂旋后90°和外展20°位时，远侧骨折块外侧端上移与近侧骨折面外侧部挤压嵌顿，同时在内侧产生一个与外侧相反的运动，将内侧“软组织合页铰链”拉紧，这样的“软组织合页铰链”侧产生的拉应力和对侧产生的压应力构成一个利用铰链牢固固定的固定方法，既能保持骨折整复后的稳定，又能防止远侧骨折块的内侧倾斜旋转，有效防止了肘内翻畸形等并发症的发生。其次，我们采用单后托夹板8字绷带外固定的方法，前侧没有夹板，虽然肘关节过屈，但避免了对肘前软组织的压迫，肱动脉血流不受影响，可防止缺血性肌挛缩的发生。